Приложение И. Форма акта о проведении автономных испытаний системы

Приложение И

Форма акта о проведении автономных испытаний системы

Объект

_________________________________________________________________________

   [наименование проектной и (или) рабочей документации, почтовый или

      строительный адрес объекта капитального строительства, этап

                  строительства, система, установка]

Заказчик (генеральный подрядчик)

_________________________________________________________________________

       [фамилия, имя, отчество*(1), адрес места жительства; ОГРНИП,

_________________________________________________________________________

      ИНН индивидуального предпринимателя, наименование; ОГРН, ИНН,

_________________________________________________________________________

     место нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование;

     ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является

           юридическое лицо (индивидуальный предприниматель)*(2)]

Лицо, осуществляющее работы по монтажу

_________________________________________________________________________

      [фамилия, имя, отчество*(1), адрес места жительства; ОГРНИП,

_________________________________________________________________________

      ИНН индивидуального предпринимателя, наименование; ОГРН, ИНН,

_________________________________________________________________________

     место нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование;

     ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является

          юридическое лицо (индивидуальный предприниматель)*(3)]

Лицо, осуществляющее пусконаладочные работы

_________________________________________________________________________

     [фамилия, имя, отчество*(1), адрес места жительства; ОГРНИП,

_________________________________________________________________________

     ИНН индивидуального предпринимателя, наименование; ОГРН, ИНН,

_________________________________________________________________________

    место нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование;

    ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является

         юридическое лицо (индивидуальный предприниматель)*(3)]

АКТ
о проведении автономных испытаний системы

N __________                                      "__" __________ 20__ г.

                                                  (дата составления акта)

Представитель заказчика (генерального подрядчика)

________________________________________________________________________,

                    [должность, фамилия, инициалы,

_________________________________________________________________________

    реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

    с указанием наименования; ОГРН, ИНН, места нахождения юридического

     лица*(4), фамилии, имени, отчества*(1), адреса места жительства,

             ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя*(4)]

Представитель лица, осуществляющего работы по монтажу

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,

                      подтверждающего полномочия)

Представитель лица, осуществляющего пусконаладочные работы

_________________________________________________________________________

   (должность с указанием наименования организации, фамилия, инициалы,

    реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

а также иные представители лиц, участвующих в освидетельствовании:

_________________________________________________________________________

   (должность с указанием наименования организации, фамилия, инициалы,

    реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия)

Составили настоящий Акт о том, что:

1 Смонтированная и допущенная к испытаниям система

_________________________________________________________________________

    (наименование объекта, стройки, проектной и рабочей документации)

В период с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

была подвергнута испытаниям согласно программе и методике

_________________________________________________________________________

       (наименование и номер программы, с кем и когда разработана,

                        согласована, утверждена)

2 При проведении автономных испытаний выявлено: _________________________

_________________________________________________________________________

                         (результаты испытаний)

3 Процесс проведения автономных испытаний отражен  в протоколе проведения

автономных испытаний.

Заключение

Система _________________________________________________________________

        (наименование объекта, стройки, проектной и рабочей документации)

автономные испытания ____________________________________________________

                        (результат испытаний: выдержала, не выдержала)

Акт составлен в __________ экземплярах.

Приложения:

_________________________________________________________________________

                (протокол проведения автономных испытаний)

Представитель заказчика (генерального подрядчика)

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего работы по монтажу

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего пусконаладочные работы

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, подпись)

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, подпись)

______________________________

*(1) Указывается при наличии.

*(2) За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области инженерных изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.

*(3) За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.

*(4) В случае осуществления строительного контроля на основании договора с застройщиком, техническим заказчиком, эксплуатирующей организацией или региональным оператором.