Приложение А. Форма ведомости изменений и отступлений от проекта

Приложение А

Форма ведомости изменений и отступлений от проекта

Объект

_________________________________________________________________________

   [наименование проектной и (или) рабочей документации, почтовый или

      строительный адрес объекта капитального строительства, этап

                строительства, система, установка]

Заказчик (генеральный подрядчик)

_________________________________________________________________________

       [фамилия, имя, отчество*(1)), адрес места жительства; ОГРНИП,

_________________________________________________________________________

      ИНН индивидуального предпринимателя, наименование; ОГРН, ИНН,

_________________________________________________________________________

     место нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование;

     ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является

          юридическое лицо (индивидуальный предприниматель)*(2)]

Лицо, осуществляющее работы по монтажу

_________________________________________________________________________

     [фамилия, имя, отчество*(1), адрес места жительства; ОГРНИП,

_________________________________________________________________________

     ИНН индивидуального предпринимателя, наименование; ОГРН, ИНН,

_________________________________________________________________________

     место нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование;

     ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является

          юридическое лицо (индивидуальный предприниматель)*(3)]

Лицо, осуществляющее подготовку проектной документации

_________________________________________________________________________

       [фамилия, имя, отчество*(1), адрес места жительства; ОГРНИП,

_________________________________________________________________________

      ИНН индивидуального предпринимателя, наименование; ОГРН, ИНН,

_________________________________________________________________________

     место нахождения юридического лица, телефон/факс, наименование;

     ОГРН, ИНН саморегулируемой организации, членом которой является

           юридическое лицо (индивидуальный предприниматель)*(4)]

ВЕДОМОСТЬ
изменений и отступлений от проекта

N _________                                       "__" __________ 20__ г.

                                                  (дата составления акта)

Представитель заказчика (генерального подрядчика)

________________________________________________________________________,

                    [должность, фамилия, инициалы,

_________________________________________________________________________

   реквизиты распорядительного документа, подтверждающего полномочия,

   с указанием наименования; ОГРН, ИНН, места нахождения юридического

    лица*(5), фамилии, имени, отчества*(1), адреса места жительства,

            ОГРНИП, ИНН индивидуального предпринимателя*(5)]

Представитель лица, осуществляющего работы по монтажу

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,

                      подтверждающего полномочия)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации*(6)

_________________________________________________________________________

  [должность, фамилия, инициалы, реквизиты распорядительного документа,

                             подтверждающего

_________________________________________________________________________

    полномочия, с указанием наименования ОГРН, ИНН, места нахождения

                           юридического лица,

_________________________________________________________________________

     фамилии, имени, отчество*(1), адреса места жительства; ОГРНИП,

      ИНН индивидуального предпринимателя, наименования; ОГРН, ИНН

    саморегулируемой организации, членом которой является указанное

         юридическое лицо, индивидуальный предприниматель*(4)]

Составили настоящую ведомость изменений и отступлений от проекта

N п/п	Состав изменений и отступлений	Причина изменений	Кем, когда согласовано, номер документа
1	2	3	4

Дополнительные сведения

_________________________________________________________________________

Ведомость составлена в __________ экземплярах.

Приложения:

_________________________________________________________________________

         (исполнительные схемы и чертежи, акты согласования)*(6)

Представитель заказчика (генерального подрядчика)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего работы по монтажу

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, подпись)

Представитель лица, осуществляющего подготовку проектной документации*(6)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, подпись)

Представители иных лиц

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, подпись)

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, инициалы, подпись)

______________________________

*(1) Указывается при наличии.

*(2) За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области инженерных изысканий, архитектурно-строительного проектирования, строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.

*(3) За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области строительства, реконструкции, капитального ремонта объектов капитального строительства не требуется.

*(4) За исключением случаев, когда членство в саморегулируемых организациях в области архитектурно-строительного проектирования не требуется.

*(5) В случае осуществления строительного контроля на основании договора с застройщиком, техническим заказчиком, эксплуатирующей организацией или региональным оператором.

*(6) При необходимости.