Приложение 1

Приложение 1
к изменениям
в постановление Администрации
города Ханты-Мансийска
"О внесении изменений
в постановление Администрации
города Ханты-Мансийска 30.12.2015 N 1514
"О муниципальной программе
"Развитие отдельных
секторов экономики
города Ханты-Мансийска"

Начальнику управления

экономического развития

и инвестиций Администрации

города Ханты-Мансийска -

уполномоченному органу

__________________________________

(ФИО (последнее - при наличии)

от ________________________________

__________________________________

(сокращенное наименование юридического лица

или ФИО (последнее - при наличии) индивидуального

предпринимателя - получателя субсидии, телефон)

Заявление
на участие в конкурсе на получение финансовой поддержки в форме субсидии

Прошу предоставить финансовую поддержку в форме субсидии в соответствии с Порядком и условиями предоставления финансовой поддержки в форме субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в городе Ханты-Мансийске, утвержденным постановлением Администрации Ханты-Мансийска по направлению(ям):

________________________________________________________________

________________________________________________________________.

1. Сведения о Субъекте: ____________________________________________
1.1. Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами/ фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя: _________________________________
1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _____________ ________________________________________________________________
1.3. Код причины постановки на учет (КПП): __________________________
1.4. Дата государственной регистрации: "___" _______________ 20__ года
2. Адрес Субъекта:
2.1. Адрес постоянного места жительства физического лица (для физических лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица):
Населенный пункт ________________________________________________
улица ___________________________________________________________
номер дома ____________ номер квартиры ___________________________
2.2. Фактический и юридический адрес организации:
2.2.1. Юридический:	2.2.2. Фактический:
Населенный пункт _____________ ______________________________	Населенный пункт ________________ _________________________________
улица ________________________	улица ____________________________
номер дома ___________________ номер квартиры (офиса, помещения) ___________________	номер дома _______________________ номер квартиры (офиса, помещения) _________________________________
3. Банковские реквизиты:
р/с (л/с) ________________________ в банке __________________________
к/с ___________________________ БИК _____________________________
4. Дата начала деятельности Субъекта _______________________
5. Основной вид экономической деятельности (в соответствии с ОКВЭД)_______________________________________________________
6. Сумма уплаченных налоговых платежей за последние 2 (два) календарных года (руб.) по основному виду деятельности (в соответствии с ОКВЭД):
20___год___________рублей, в том числе: УСН____________руб.; НДФЛ___________ руб.; ЕСН_____________руб.		20___год___________рублей, в том числе: УСН____________руб.; НДФЛ___________ руб.; ЕСН _____________руб.
7. Цель приобретения нового оборудования (в случае подачи заявки на компенсацию затрат, связанных с приобретением оборудования):___________________________________________________________________________________________________________________ указывается цель: импортозамещение, расширение ассортимента производимой продукции, оказанных услуг, увеличение объема произведенной продукции, оказанных услуг, модернизация (замена устаревшего оборудования на новое) в целях улучшения качества продукции, сокращения себестоимости продукции
8. Описание производимой и реализуемой продукции (услуг), планируемой к производству продукции, наличие инновационной составляющей_______ ________________________________________________________________
9. Количество рабочих мест на дату подачи заявки _________ед.
10. Планируемое сохранение рабочих мест в течение 12 месяцев после получения финансовой поддержки ____ед.
11. Планируемое количество вновь созданных рабочих мест в течение 12 месяцев после получения финансовой поддержки ______ед.

Я, ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя (представителя) или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) руководителя организации (представителя)

даю согласие на размещение на Официальном информационном портале органов местного самоуправления города Ханты-Мансийска в сети Интернет информации о моем участии в конкурсе, результатах конкурса и иной информации, касающейся моего участия в конкурсе.

________________________ _____________________________