Приложение N 12. Заявление о выдаче дубликата (направления) решения предоставления муниципальной услуги или решения об отказе

Приложение N 12
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Подготовка и утверждение документации
по планировке территории"

Заявление
о выдаче дубликата (направления) решения предоставления муниципальной услуги или решения об отказе
"_____" ____________ 20__ г.
_______________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа государственной власти, органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

2. Сведения о выданном решении по предоставлению муниципальной услуги

N	Орган, выдавший решение на предоставление муниципальной услуги	Номер документа	Дата документа

Прошу выдать дубликат выданного решения по предоставлению муниципальной услуги.

Приложение:

__________________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ___________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган государственной власти, орган местного самоуправления либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ______________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ______________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_______________		_________________________________
(подпись)		(фамилия имя отчество (при наличии)