Приложение N 1. Заявление о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

Форма

Мэру города Кедрового

_____________________

Заявление
о согласовании переустройства и (или) перепланировки помещения

от ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник помещения, находящегося

в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание:

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа,

удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),

место жительства, номер телефона, адрес электронной почты;

Для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению,

адрес электронной почты.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием

реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к

заявлению, адрес электронной почты.

Место нахождения помещения: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное образование,

поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) помещения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу разрешить _______________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

помещения, занимаемого на основании _______________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или)

перепланировки жилого (нежилого) помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с _______ 20___ г. по ___20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _ по _ часов в рабочие дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных

лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного

им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима

проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих

совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального

найма от ___ N _______:

п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы.

В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи,

заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________

__________________________________________________________ на _____ листах;

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое

и (или) перепланируемое (нежилое) жилое помещение (с отметкой: подлинник

или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки (нежилого)

жилого помещения на ____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого (нежилого)

жилого помещения на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя

на переустройство и (или) перепланировку помещения, на_ листах (при необходимости);

6) иные документы:

_______________________________________________________________________

Подпись лица (лиц), подавшего заявление:

_______________ 20___ г. ______________________

_______________ 20___ г. ______________________

_______________ 20___ г. ______________________

_______________ 20___ г. ______________________

При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление

подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании

жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

Документы представлены на приеме _______________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________

Выдана расписка в получении документов

______________________________ 20___ г. N _____________________________

Расписку получил ___________________ 20____ г.

(подпись заявителя) ___________________________________________________

Примечание:

Способ получения муниципальной услуги осуществляется, в том числе:

- при личном обращении в отдел по управлению муниципальной собственностью

Администрации города Кедрового;

- при личном обращении в МФЦ (указывается в случае предоставления муниципальной услуги

на базе МФЦ);

- посредством почтового отправления на адрес заявителя, указанный в заявлении;

- посредством электронной почты по адресу электронной почты, указанному в заявлении;

- через личный кабинет на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций).