Приложение N 1. Заявление о предоставлении права на приобретение сжиженного газа в баллонах по льготной цене

Приложение N 1
к Порядку организации обеспечения
граждан сжиженным газом в баллонах
по льготной цене на территории
Новокузнецкого городского округа

Управление социальной защиты населения
______________________________ района
Комитета социальной защиты
администрации города Новокузнецка

от __________________________________,
(проживающего(ей) по адресу)

____________________________________,
телефон

Заявление

В соответствии с Порядком организации обеспечения граждан сжиженным газом в баллонах по льготной цене на территории Новокузнецкого городского округа, утвержденным постановлением администрации города Новокузнецка от _________ N _______ "Об утверждении Порядка организации обеспечения граждан сжиженным газом в баллонах по льготной цене на территории Новокузнецкого городского округа", прошу предоставить мне право на приобретение сжиженного газа в баллонах по льготной цене.

О принятом решении прошу сообщить в следующем порядке:

	выдать лично;
	направить по почте.

К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов (подлинник/копия)
1.
2.
3.
4.
5.

Я предупрежден об ответственности за предоставление недостоверной информации. Я обязуюсь сообщить в Управление социальной защиты населения _______________ района Комитета социальной защиты администрации города Новокузнецка о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение права на приобретение сжиженного газа в баллонах по льготной цене, в течение 10 дней со дня их наступления.

"__" _______________ 20__ г.

_________________	_______________________________
(подпись заявителя)	(ФИО полностью)

Заявление зарегистрировано "__" ___________ 20__ г. N ______

_______________________________________

(подпись, ФИО специалиста)