Приложение. Заявление на оказание целевой адресной материальной помощи

Приложение
к Порядку оказания целевой адресной
материальной помощи на установку
надгробного памятника для участника
Великой Отечественной войны

Председателю
городской комиссии по оказанию
экстренной адресной материальной
помощи и целевой адресной материальной
помощи отдельным категориям граждан

________________________________________

от гр. ________________________________,

(ФИО полностью в родительном падеже)

проживающего по адресу: ________________
________________________________________

тел. ___________________________________

Заявление
на оказание целевой адресной материальной помощи

Прошу оказать мне целевую адресную материальную помощь на установку надгробного памятника участнику Великой Отечественной войны

_________________________________________________________________________________________,

(ФИО)

умершему "___" ____________ г. и захороненному ____________________________

___________________________________________________________________________

(указывается место захоронения)

Целевую адресную материальную помощь на установку надгробного памятника участнику Великой Отечественной войны прошу выплатить наличными или перечислить (нужное подчеркнуть):

____________________________________________________________________________________________________________________

(указать способ выплаты: наименование банка, номер счета)

Предупрежден об ответственности за предоставление недостоверной информации и нецелевое использование денежных средств.

"___" _____________ 20___ г.

_______________________________

(подпись заявителя)

Заявитель представил документы и копии документов в количестве ___ шт., в том числе:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Дата регистрации _________________ N ______

Принял специалист	_________________________	___________
	(ФИО)	(подпись специалиста)