Приложение N 1

Приложение N 1

Форма N Р-5/1

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении субсидии на производство и реализацию зерновых

                                 культур

_________________________________________________________________________

  (наименование (имя) и ИНН сельскохозяйственного товаропроизводителя,

   наименование муниципального района или городского (муниципального)

                                 округа)

                             в ________ году

     Прошу  предоставить  субсидию  за  счет   средств     федерального и

областного бюджетов на производство и реализацию в период с __________ по

_________________________________________________________________________

        (наименование (имя) сельскохозяйственного товаропроизводителя)

следующих зерновых культур:

Наименование культуры	Объем реализации с площадей, на которых осуществлялось страхование, тонн	Объем реализации с площадей, на которых не осуществлялось страхование, тонн
Пшеница
Рожь
Кукуруза
Ячмень
Всего зерновых культур

        Сведения о размере застрахованных в году, предшествующем году

   обращения за субсидией, посевных площадей, с которых получен урожай

                            зерновых культур

Наименование культуры	Застрахованная площадь, га	Произведено в _____ году, тонн	Наименование страховой компании	Реквизиты договора
Пшеница
Рожь
Кукуруза
Ячмень

    Урожайность зерновых и зернобобовых сельскохозяйственных растений:

В ______ году, ц/га *	В ______ году, ц/га *	Разница, ц/га (гр. 1 - гр. 2)	Отношение урожайности, % (гр. 3 / гр. 1) х 100)
1	2	3	4

     Примечание: * - урожайность указывается в соответствии  с   графой 9

или 8 строки 1140 сведений о сборе урожая сельскохозяйственных культур  в

году, предшествующем году обращения за субсидией и в предыдущем ему году,

составленных по форме федерального статистического наблюдения N 29-СХ или

N 2-фермер соответственно.

__________________________________________ _________ ____________________

       (должность руководителя              (подпись) (инициалы, фамилия)

        сельскохозяйственного

        товаропроизводителя)

                               М.П. (при наличии)

Главный бухгалтер

сельскохозяйственного товаропроизводителя  _________ ____________________

(при наличии)                              (подпись) (инициалы, фамилия)

"____" _______________ 20__ г.

СВЕДЕНИЯ ПОДТВЕРЖДЕНЫ**:

__________________________________________ _________ ____________________

    (должность представителя органа        (подпись) (инициалы, фамилия)

        местного самоуправления

или гражданского служащего министерства)

                               М.П. (при наличии)

     Примечание: ** - заполняется:

     - в случае представления  сельскохозяйственным  товаропроизводителем

документов  в  орган  местного  самоуправления  -  представителем  органа

местного самоуправления;

     - в случае представления  сельскохозяйственным  товаропроизводителем

документов в министерство - гражданским служащим министерства