Приложение

Приложение
Утверждено
постановлением
администрации района
от 07.04.2023 г. N 191

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления услуги "Зачисление в
муниципальные образовательные организации
Кирсановского района, реализующие
программы общего образования"

                                                                 ОБРАЗЕЦ

                           Руководителю (директору) _____________________

                                                 наименование Организации

                           ______________________________________________

                            Ф.И.О (при наличии) руководителя (директора)

                                                Организации

                                Заявление

     Прошу зачислить в ______ класс _____________________________________

                                          указать профиль (при наличии)

_________________________________________________________________________

   фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего

_________________________________________________________________________

                 дата рождения ребенка или поступающего

_________________________________________________________________________

              адрес места жительства и (или) адрес места пребывания

                          ребенка или поступающего

     Фамилия, имя,  отчество  (при наличии) родителя (ей) (законного (ых)

представителя (ей) ребенка _____________________________________________,

адрес места жительства и (или)   адрес   места  пребывания  родителя (ей)

(законного (ых) представителя(ей) ребенка _______________________________

     Адрес (а) электронной  почты,  номер (а) телефона (ов) (при наличии)

родителя (ей) (законного (ых) представителя (ей) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________.

     Реквизиты  документа,    подтверждающего   установление  опеки  (при

наличии) ________________________________________________________________

     Дополнительные сведения

     Имею преимущественное право*: да/нет _______________________________

                                             Нужное подчеркнуть.

     если Да - указать фамилию, имя, отчество (при наличии) брата и (или)

сестры (полнородных и неполнородных,  усыновленных  (удочеренных),  дети,

опекунами     (попечителями)    которых   являются   родители   (законные

представители)   этого   ребенка,   или   дети,   родителями   (законными

представителями) которых являются  опекуны (попечители)  этого  ребенка),

обучающихся в Организации

     Имею  внеочередное   или   первоочередное   право  на  зачисление  в

Организацию*:да/нет ____________________________________________________.

             Нужное подчеркнуть. Если да - указать основания права приема

     Потребность в обучении по адаптированной образовательной программе в

соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии  (при

наличии)**: да/нет. (нужное подчеркнуть)

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации**: да/нет. (нужное подчеркнуть)

     На  обучение  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости  обучения  по  адаптированной образовательной программе)***

согласен/не согласен. (нужное подчеркнуть)

     Язык  образования (в случае получения образования на родном языке из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке) _____

_________________________________________________________________________

     Родной  язык  из числа