Приложение

Приложение
Утверждено
постановлением
администрации района
от 07.04.2023 г. N 192

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей
в образовательные организации Кирсановского
района, реализующие образовательные
программы дошкольного образования"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

     Прошу поставить моего ребенка на учет для зачисления в _____________

_________________________________________________________________________

              наименование образовательных организаций

     Сведения о ребенке:

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество (при наличии) _____________________________________________

     Дата рождения: _____________________________________________________

     Реквизиты свидетельства о рождении _________________________________

     Адрес места жительства (место пребывания) __________________________

     Адрес  места  фактического  проживания  совпадает  с  адресом  места

жительства: да/нет (нужное подчеркнуть).

     Адрес места фактического проживания ________________________________

_________________________________________________________________________

     указывается только если не совпадает с адресом места жительства

     Сведения о заявителе:

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество (при наличии) _____________________________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность ______________________

_________________________________________________________________________

  наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

     Реквизиты   документа,    подтверждающего   установление  опеки (при

наличии) ________________________________________________________________

     Дополнительные сведения:

     Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________

     Номер телефона (при наличии) _______________________________________

     В качестве языка образования, родного языка из числа языков  народов

Российской  Федерации  (в  том  числе   русского языка как родного языка)

выбираю _________________________________________________________________

     Потребность в обучении  ребенка  по  адаптированным  образовательным

программам дошкольного образования: да/нет (нужное подчеркнуть).

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет (нужное подчеркнуть).

     Желаемая дата приема на обучение ___________________________________

     Имеется право преимущественного приема в Организацию: ______________

_________________________________________________________________________

                              Да/нет,

если Да - указать фамилию, имя,  отчество  (при  наличии)  брата и  (или)

сестры (полнородных и неполнородных,  усыновленных  (удочеренных),  дети,

опекунами    (попечителями  которых    являются     родители    (законные

представители)  этого    ребенка,   или   дети,   родителями   (законными

представителями) которых являются опекуны (попечители)  этого   ребенка),

обучающихся в Организации

     Имеется право на специальные меры   поддержки   (гарантии) отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости): _______________________

_________________________________________________________________________

                              Да/нет

     Направленность группы ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая, оздоровительная

в соответствии с ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 при выборе группы оздоровительной направленности - указать наименование

      и реквизиты документа, подтверждающего потребность в обучении

              в группе оздоровительной направленности

     Режим пребывания в группе __________________________________________

                                 полный день, кратковременное пребывание

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

            указать наименование документов, прилагаемых к заявлению

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.    ______________       _______________________

       дата                      время               (подпись заявителя)