Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Рязанской области от 21 апреля 2023 г. N 686 "Об организации работы по направлению взрослых из числа граждан подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 г. на производственном объединении "МАЯК" и сбросов радиоактивных отходов в реку Тема, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, а также постоянно проживающих в зоне с льготным социально-экономическим статусом в санатории, подведомственные министерству здравоохранения Российской Федерации" (документ не действует)
- Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных
Приложение N 2. Заявление о согласии на обработку персональных данных
Приложение N 2
к приказу
министерства здравоохранения
Рязанской области
от 21 апреля 2023 г. N 686
|
ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных | ||||||||
|
Я, |
, |
|||||||
|
|
(фамилия, имя, отчество) |
|||||||
|
даю согласие медицинскому учреждению, подведомственному Минздраву Рязанской области _____________ на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечения. | ||||||||
|
1. Дата рождения |
|
|||||||
|
|
(число, месяц, год) |
|||||||
|
2. Пол |
|
|||||||
|
|
(женский, мужской - указать нужное) |
|||||||
|
3. Документ, удостоверяющий личность | ||||||||
|
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) | ||||||||
|
4. Адрес по месту регистрации | ||||||||
|
(почтовый адрес по месту регистрации) | ||||||||
|
5. Адрес фактического проживания | ||||||||
|
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон) | ||||||||
|
6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии) | ||||||||
|
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) | ||||||||
|
| ||||||||
|
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). (нужное подчеркнуть) На передачу лично мне сведений о дате заезда в СКУ и иных данных по телефонам, указанным в заявлении, | ||||||||