Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде обеспечения твердым топливом

Приложение N 1
к Порядку и условиям

В администрацию муниципального образования Даровской муниципальный район Кировской области от ______________________________________ ________________________________________ ________________________________________ Место регистрации: _________________________________________ _________________________________________ ________________________________________, фактический адрес проживания: _________________________________________ _________________________________________ ________________________________________, дата рождения ___________________________, телефон: ________________________________, адрес электронной почты: _________________, паспорт серии __________ N _______________, дата выдачи _____________________________, выдан ___________________________________ (кем выдан) _________________________________________ _________________________________________

                                  заявление.

Я являюсь ___________________________________________ гражданина ________

                  (указать степень родства)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

             (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации)

     призванного в соответствии с Указом Президента Российской  Федерации

от 21.09.2022 N 647 "Об объявлении  частичной  мобилизации  в  Российской

Федерации" на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской

Федерации;

     принимающего участие в специальной военной операции  на  территориях

Украины, Донецкой Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,

Херсонской и Запорожской областей  и  заключившего  не  ранее  24.02.2022

контракт о прохождении военной  службы  в  Вооруженных  Силах  Российской

Федерации или контракт о  добровольном  содействии  в  выполнении  задач,

возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации;

     находящегося на  военной  службе  (службе)  в  войсках  национальной

гвардии Российской Федерации и принимающего участие в специальной военной

операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики,  Луганской

Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей.

     (нужное подчеркнуть либо выделить любым знаком)

     Прошу предоставить мне в соответствии с постановлением администрации

Даровского муниципального района от 27.10.2022  N 449  "О  дополнительной

социальной поддержке  членов  семей  отдельных  категорий   граждан" меру

социальной поддержки в  виде  обеспечения  и  доставки  твердого  топлива

(дров, разделанных в виде поленьев)  в  объеме  10  куб.  м  для  печного

отопления     жилого     помещения,             расположенного по адресу:

____________________________________________________,   в       котором я

проживаю.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,  что  проживаю  в  доме,  имеющем

печное отопление в качестве основного способа обогрева  жилого  помещения

по  адресу:    _______________________________________________________, и

несу полную ответственность за предоставление  недостоверных   сведений о

себе, членах моей семьи и имуществе.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях   предоставления меры

социальной поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи  заявления  в  администрацию  Даровского

муниципального района.

     О принятом решении прошу сообщить  мне  лично,  почтой,  электронной

почтой (нужное подчеркнуть).

     К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование документа	Отметка о представлении
Документ (сведения), подтверждающий (подтверждающие) наличие родственных связей между заявителем и военнослужащим (свидетельство о рождении, свидетельство об установлении отцовства, свидетельство о браке, иной документ, подтверждающий родство)
Документ (сведения), подтверждающий участие военнослужащего в специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей
Документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства (пребывания) на территории Даровского муниципального района
Копия решения суда об установлении факта проживания в определенном месте на территории Даровского муниципального района с отметкой о дате вступления его в законную силу (при наличии)
Технический паспорт (технический план) на домовладение, иной документ, подтверждающий наличие печного отопления, в том числе автономной системы отопления, работающей на дровах, в качестве основного способа обогрева жилого помещения

"___" ________________ 20__ г. ______________ ___________________________

                                  (подпись)      (инициалы, фамилия)

                           Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Принял специалист отдела по делам культуры, молодежи, спорта и социальной работе
Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

_________________________________________________________________________

                                (линия отреза)

                           Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Принял специалист отдела по делам культуры, молодежи, спорта и социальной работе
Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись