Приложение N 3. Анкета для мужчины 18 - 50 лет

Приложение N 3
к комплексу мероприятий
пилотного проекта "Репродуктивное
здоровье населения Ямало-Ненецкого
автономного округа" в 2023 году

                            АНКЕТА

                     для мужчины 18 - 50 лет

                          I. Анкета 1

     Если у Вас в приоритете здоровье - эта анкета для Вас!

     Анкета позволит получить общую информацию о здоровье.

     При ответах на вопросы следует обвести "да" или "нет".

     Если  Вы  не  хотите  отвечать на какой-то вопрос - оставьте его без

ответа.

     Ответив  на  вопросы, Вы сможете понять, на какие именно особенности

здоровья Вам стоит обратить внимание в первую очередь.

     В конце анкеты мы разместили полезные для Вас ссылки.

     Вы  можете  получить  консультацию  профессионала по возникшим у Вас

вопросам.

     Термины и понятия, которые используются в анкете:

     Эрекция:    увеличение   в  размерах  и  твердости  полового  члена,

возникающее при сексуальном возбуждении.

     Эякуляция:  процесс  выделения  спермы из мочеиспускательного канала

при сексуальной активности.

N п/п	Вопрос	Ответ
		А	Б
1	2	3	4
1.	Вы не были на приеме у уролога или андролога больше года?	нет	да
	Вопросы для тех, у кого есть опыт половых контактов
2.	У Вашей партнерши не получается забеременеть более 1 года от начала планирования или случились выкидыши?	да	нет
3.	Были ли у вас за последние 12 месяцев половые контакты без презерватива?	да	нет
4.	Проблемы сексуального характера (снижение полового влечения, проблемы с эрекцией, ранняя эякуляция)?	да	нет
	Беспокоило ли Вас в течение года
5.	Учащенное, болезненное или затрудненное мочеиспускание, выделения из мочеиспускательного канала?	да	нет
6.	Регулярная, не связанная с приемом большого количества жидкости необходимость просыпаться ночью, чтобы помочиться?	да	нет
7.	Боли внизу живота (в промежности, в области мошонки, в половом члене)?	да	нет
8.	Беспокоящие состояния со стороны половых органов (изменение формы, искривления, высыпания)?	да	нет

     Если  Вы  дали  хотя  бы  один  ответ  из  колонки "А", то Вам стоит

обратиться к врачу урологу.

     Телефон прямой линии по вопросам анкетирования +7-908-859-11-60.

     QR-код на интернет ресурс для записи к врачу

                          II. Анкета 2

     Данная анкета предназначена для подготовки к приёму у врача-уролога.

     При ответах на вопросы следует обвести "да" или "нет".

     В пустые поля необходимо вписать значение (паспортная часть).

     В конце анкеты впишите дату ее заполнения, поставьте подпись.

     Возьмите заполненную анкету на приём к врачу-урологу.

     Если Вы затрудняетесь с ответом, вопрос можно оставить без ответа.

Паспортная часть

Ф.И.О.

Дата рождения (число, месяц, год)

Возраст (полных лет)

N п/п	Вопрос	Ответ
1	2	3
Репродуктивная функция
1.	Возраст начала половой жизни (полных лет)?
2.	Наличие половой жизни в настоящее время?	да		нет
3.	Используется ли презерватив при половых контактах?	да		нет
4.	Планирование беременности в течение года	да		нет
5.	От вас когда-нибудь кто-нибудь беременел в течение жизни?	да		нет
6.	Было ли так, что у партнерши наступала беременность более чем через 12 месяцев регулярной половой жизни без предохранения?	да		нет
7.	Наступали ли у ваших половых партнерш замершие беременности или самопроизвольные аборты?	да		нет
Сексуальная функция
1.	Отмечали ли вы затруднение начала или поддержания эрекции во время сексуальной активности?	да	нет
2.	У вас эрекция по утрам реже чем 1 раз в 2 недели?	да	нет
3.	Отмечали ли вы в течение последних месяцев устойчивое снижение полового влечения?	да	нет
4.	Есть ли проблемы с семяизвержением (преждевременное или невозможность его достичь)?	да	нет
Перенесенные урологические заболевания
1.	Крипторхизм	да	нет
2.	Гипоспадия	да	нет
3.	Фимоз	да	нет
4.	Кисты или опухоли яичек или придатков яичка	да	нет
5.	Простатит	да	нет
6.	Эпидидимит	да	нет
7.	Инфекции, передаваемые половым путем	да	нет
8.	Перенесенные урологические операции	да	нет
Перенесенные заболевания других органов
1.	Заболевания лёгких	да	нет
2.	Заболевания сердца	да	нет
3.	Повышенное артериальное давление	да	нет
4.	Заболевания желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы	да	нет
5.	Заболевания почек, мочевого пузыря	да	нет
6.	Заболевания щитовидной железы	да	нет
7.	Сахарный диабет	да	нет
8.	Заболевания крови, снижение гемоглобина	да	нет
9.	Заболевания нервной системы	да	нет
10.	Заболевания уха, горла, носа	да	нет
11.	Аутоиммунные или ревматические заболевания	да	нет
12.	Аллергические заболевания	да	нет
13.	Операции (кроме урологических)	да	нет
14.	Онкологические заболевания	да	нет
15.	Хронические инфекционные заболевания (вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция, туберкулёз)	да	нет
16.	Лечились ли Вы когда-либо в стационаре (больнице) по поводу вышеперечисленных заболеваний?	да	нет
17.	Были ли переливания крови	да	нет
18.	Перенесли ли вы COVID-19	да	нет
Факторы риска
1.	Имеются/имелись ли у близких родственников (родители, дедушка, бабушка) наследственные заболевания (онкологические, эндокринные или другие)?	да	нет
2.	Курите ли Вы?	да	нет
3.	Употребляете ли Вы алкогольные напитки?	да	нет
4.	Другие вредные привычки?	да	нет
5.	Занимаетесь ли Вы спортом, делаете ли регулярно зарядку, физические упражнения?	да	нет
6.	Есть ли у Вас пищевые ограничения (вегетарианство/веганство или другие)?	да	нет
Другие жалобы
1.	Учащенное, болезненное или затрудненное мочеиспускание, выделения из мочеиспускательного канала?	да	нет
2.	Регулярная, не связанная с приемом большого количества жидкости необходимость просыпаться ночью, чтобы помочиться	да	нет
3.	Боли внизу живота (в промежности, в области мошонки, в половом члене)?	да	нет
4.	Беспокоящие состояния со стороны половых органов (изменение формы, искривления, высыпания)?	да	нет

Дата: __________________Подпись____________________

Медицинская сестра/фельдшер/акушерка:____________________________________

           III. Методика заполнения анкеты для мужчин 18 - 50 лет

     1.  Анкета  предназначена  для сокращения временных затрат врача при

проведении приёма пациента.

     2.    Вопросы    анкеты  имеют  полное  соответствие  с  медицинской

документацией, которую врач заполняет на амбулаторном приёме.

     3.  При  заполнении  анкеты  если  пациент затрудняется с ответом на

поставленный вопрос, вопрос оставляется без ответа.

     4.  Врач,  проводящий  амбулаторный  приём,  использует  заполненную

анкету  в  качестве  ориентировочной информации для прицельного расспроса

пациента.

     5.  Анкета предназначена для подготовки пациента к приёму врача, для

формирования настроя пациента в ожидании приёма врача.

     6.    Заполненная  анкета  должна  быть  провалидирована  врачом  по

результатам    приёма    пациента   и  может  использоваться  в  качестве

дополнительного источника информации о пациенте в амбулаторной карте.

     7.  В  случае  заполнения  анкеты  пациентом  без  участия  среднего

медицинского  персонала,  врачу  на  приёме  рекомендуется  перепроверить

расспросом информацию, указанную пациентом самостоятельно.