Приложение

Приложение
к постановлению
администрации района
от 17.03.2023 N 143

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей в
образовательные учреждения (наименование
муниципального образования), реализующие
образовательные программы
дошкольного образования"

                                                                  ОБРАЗЕЦ

     Прошу поставить моего ребенка на учет для зачисления в

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

               наименование образовательных организаций

     Сведения о ребенке:

     Фамилия _________________________________________

     Имя _____________________________________________

     Отчество (при наличии) __________________________

     Дата рождения: __________________________________

     Реквизиты свидетельства о рождении _________________________________

     Адрес места жительства (место пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания совпадает с адресом места жительства:

                             да/нет

                         (нужное подчеркнуть).

     Адрес места фактического проживания

_________________________________________________________________________

    указывается только если не совпадает с адресом места жительства

_________________________________________________________________________

     Сведения о заявителе:

     Фамилия _________________________________________

     Имя _____________________________________________

     Отчество (при наличии) __________________________

     Реквизиты документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

     Дополнительные сведения:

     Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________

     Номер телефона (при наличии) _______________________________________

     В  качестве языка образования, родного языка из числа языков народов

Российской  Федерации  (в  том  числе  русского  языка как родного языка)

выбираю _________________________________________________________________

     Потребность  в  обучении  ребенка  по адаптированным образовательным

программам дошкольного образования: да/нет

     (нужное подчеркнуть).

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет

     (нужное подчеркнуть).

     Желаемая дата приема на обучение ___________________________________

     Имеется право преимущественного приема в Организацию: ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              Да/нет

     если  Да  -  указать  фамилию,  имя,  отчество (при наличии) брата и

(или)  сестры  (полнородных  и неполнородных, усыновленных (удочеренных),

дети,   опекунами  (попечителями)  которых  являются  родители  (законные

представители)    этого    ребенка,    или  дети,  родителями  (законными

представителями)  которых  являются  опекуны (попечители) этого ребенка),

обучающихся в Организации

     Имеется право на специальные  меры  поддержки  (гарантии)  отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости): _______________________

_________________________________________________________________________

                            Да/нет

     Направленность группы ______________________________________________

общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая, оздоровительная

в соответствии с ________________________________________________________

     при    выборе    группы  оздоровительной  направленности  -  указать

наименование    и  реквизиты  документа,  подтверждающего  потребность  в

обучении в группе оздоровительной направленности

     Режим пребывания в группе

_________________________________________________________________________

                 полный день, кратковременное пребывание

     Приложение:

     1.__________________________________________________________________

           указать наименование документов, прилагаемых к заявлению

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     "__" ____________ 20__ г. __________ _____________________

           дата время                      (подпись заявителя)