Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выплата компенсации части родительской платы
за присмотр и уход за детьми в образовательных
организациях, реализующих образовательную
программу дошкольного образования
на территории муниципального района
"Ферзиковский район"

                                        Форма заявления, используемая при

                                             подаче документов через ЕГПУ

В________________________________________________________________________

     (наименование уполномоченного органа, предоставляющего услугу)

от_______________________________________________________________________

           Заявление о предоставлении государственной услуги 

компенсация платы, взимаемой с родителей, за присмотр и уход за детьми

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя)

Дата рождения _______________________________СНИЛС_______________________

тел.:____________________________________________________________________

адрес электронной почты:_________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

Адрес регистрации/Адрес временной регистрации:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия и номер документа		Код подразделения
Кем выдан
Гражданство

     Прошу    предоставить   компенсацию  платы,  взимаемой  с  родителей

(законных представителей) за присмотр и уход за:

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

осваивающим (ей) образовательную программу дошкольного образования

в________________________________________________________________________

     (наименование  образовательной  организации,  реализующей  программу

дошкольного образования).

Для получения компенсации сообщаю следующую информацию о ребенке (детях):

Фамилия		Дата рождения
Имя		Пол
Отчество		СНИЛС
Реквизиты актовой записи о рождении ребёнка
Номер актовой записи о рождении ребёнка		Дата
Место государственной регистрации

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (попечительства) над ребёнком
Номер		Дата
Орган, выдавший документ

По какой причине у ребёнка и родителя разные фамилии:

В отношении ребёнка установлено отцовство

Реквизиты актовой записи об установлении отцовства
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Реквизиты актовой записи о заключении брака
Номер актовой записи		Дата

Место государственной регистрации

Заключение родителем брака

Расторжение родителем брака

Реквизиты актовой записи о расторжении брака
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Изменение ФИО

Реквизиты актовой записи о перемени имени У родителя У ребенка
Номер актовой записи		Дата
Место государственной регистрации

Средства прошу направить:

	Реквизиты
Почта	Адрес получателя______________________________________________ Номер почтового отделения (индекс)______________________________________________________
Банк	БИК или наименование банка
	Корреспондентский счет ________________________________________ Номер счета заявителя_________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов
1

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (на).

     Даю  согласие  на  получение, обработку и передачу моих персональных

данных  в  соответствии  с  Федеральными  законами  от  27 июля 2006 года

N 149-ФЗ    "Об    информации,  информационных  технологиях  и  о  защите

информации", от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата_____________                      Подпись заявителя_________________