Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсации части родительской платы за присмотр и уход

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выплата компенсации части родительской платы
за присмотр и уход за детьми в образовательных
организациях, реализующих образовательную
программу дошкольного образования
на территории муниципального района
"Ферзиковский район"

                                            Форма заявления, используемая

                                  при подаче документов в образовательное

                                        учреждение, реализующее программы

                                                  дошкольного образования

                                                               Заведующей

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                           (Ф.И.О. родителя (законного представителя))

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        проживающего (ей) по адресу: индекс _____ г. ____

                        улица ___________________________________________

                        дом _____________ _________ квартира ____________

                        паспортные данные: серия _______ N ______________

                        дата выдачи: ____________________________________

                        контактный телефон: _____________________________

                             Заявление

     Прошу  предоставить ежемесячную компенсацию части родительской платы

за  присмотр  и  уход с "___" ________ 20__ г. по дату выбытия ребенка из

образовательной организации в размере:

20% за моего первого ребенка

_____________________________ ______________________ ____________________

      (Ф.И. ребенка)               (дата рождения)        (N группы)

50% за моего второго ребенка

_____________________________ ______________________ ____________________

      (Ф.И. ребенка)               (дата рождения)        (N группы)

70% за моего третьего ребенка

_____________________________ ______________________ ____________________

      (Ф.И. ребенка)               (дата рождения)        (N группы)

     Указанную    компенсацию   прошу  перечислять  на  банковский  счет,

открытый мною, согласно прилагаемым реквизитам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю копии следующих документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

     Даю  согласие  на обработку и использование моих персональных данных

для    начисления    и   выплаты  компенсации  части  родительской  платы

специалистами бухгалтерии.

     Обо  всех  изменениях,  влекущих  за  собой изменения в назначении и

предоставлении  компенсации части родительской платы, обязуюсь извещать в

течение  тридцати  календарных  дней. В случае обнаружения несоответствия

мною    представленных  данных  обязуюсь  выплаченную  сумму  компенсации

возместить.

     Об  ответственности  за  достоверность предоставленных мною сведений

предупрежден (а).

"___" ________ 20__ г. __________________/___________________/

__________________________

     <1>  Если  фамилия  родителя  и  ребенка не совпадает, дополнительно

предоставляется свидетельство о заключении или расторжении брака.