Приложение N 1. Акт комиссионного обследования жилого помещения

Приложение N 1
к Положению
о комиссии по предоставлению
дополнительной меры социальной
поддержки для членов семей военнослужащих,
связанной с обеспечением и доставкой
твердого топлива

                                    ФОРМА

                                     АКТ

         комиссионного обследования жилого помещения, расположенного

      по адресу: ______________________________________________________

      _________________________________________________________________

_____________________                            "___" __________ ____ г.

  (населенный пункт)                                     (дата)

     Комиссия по предоставлению дополнительной меры социальной  поддержки

для членов семей военнослужащих, связанной  с  обеспечением  и  доставкой

твердого топлива (далее - Комиссия), в составе председателя/  заместителя

председателя ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность)

и членов комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., занимаемая должность)

при участии   гражданина,   зарегистрированного  и  проживающего в  жилом

помещении _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О., паспортные данные)

произвела  обследование  помещения  в рамках  рассмотрения заявления  для

предоставления дополнительной меры социальной поддержки для членов  семей

военнослужащих, связанной с обеспечением и доставкой твердого топлива ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О. и адрес заявителя)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

_________________________________________________________________________

      (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в

                             эксплуатацию).

Комиссией установлено:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем,

                отопительного оборудования и установок).

     Заключение Комиссии по результатам обследования жилого помещения:

печное отопление дровами ________________________________________________

                                (указать "является/ не является")

основным способом обогрева жилого помещения, расположенного по адресу: __

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Председатель Комиссии/ заместителя председателя Комиссии:

________________________ ________________________________________________

      (подпись)                              (Ф.И.О.)

Члены Комиссии:

________________________ ________________________________________________

      (подпись)                                (Ф.И.О.)

_______________________ _________________________________________________

      (подпись)                                (Ф.И.О.)