Приложение N 1. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Администрации Подосиновского муниципального района Кировской области от 24 апреля 2023 г. N 101

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки для
членов семей участников
специальной военной операции,
связанной с обеспечением и
доставкой твердого топлива
(с изменениями от 24 апреля 2023 г.)

                                                                    ФОРМА

                                    в Администрацию Подосиновского района

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                                   (ФИО)

                                адрес регистрации: ______________________

                                _________________________________________

                                адрес проживания: _______________________

                                _________________________________________

                                контактный телефон: _____________________

                                адрес электронной почты: ________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

Я являюсь _______________________________________________________________

                             (указать степень родства)

участника специальной военной операции____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации),

     Прошу предоставить мне  однократную дополнительную  меру  социальной

поддержки для членов семей участников  специальной    военной   операции,

связанную  с   обеспечением и доставкой  твердого  топлива  (дров,  разде-

ланных  в  виде    поленьев) в 2023 году, в количестве ____ м³ (*не более

10 м³),  для  целей  отопления жилого помещения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________.

в котором я проживаю.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,  что  проживаю  в  доме,  имеющем

печное отопление в качестве основного способа обогрева жилого помещения.

     За  достоверность   предоставленных   документов   (сведений)   несу

персональную ответственность.

     Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

"___" ____________2023 г.            __________________ /_______________/

                         Расписка-уведомление(*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления

Принял специалист _____________________________________

(орган, принявший заявление)

Дата

Ф.И.О. специалиста

Подпись

                             (линия отреза)

                         Расписка-уведомление(*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________