Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Наименование органа местного самоуправления:

_____________________________________________

Сведения о заявителе:

_____________________________________________

(Ф.И.О. физического лица, его представителя),

_____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_____________________________________________

(вид документа, серия, номер)

_____________________________________________

(кем, когда выдан) - для физических лиц

_____________________________________________

Контактная информация:

тел. _________________________________________

эл. почта _____________________________________

почтовый адрес: ______________________________

_____________________________________________

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги

1. Прошу выдать __________________________________________________

2. Сведения о земельном участке и об объекте капитального строительства:

2.1.	Кадастровый номер земельного участка (при наличии)
2.2.	Адрес или описание местоположения земельного участка
2.3.	Сведения о праве застройщика на земельный участок (правоустанавливающие документы)
2.4.	Сведения о наличии прав иных лиц на земельный участок (при наличии)
2.5.	Кадастровый номер объекта индивидуального жилищного строительства
2.6.	Сведения о наличии прав иных лиц на объект индивидуального жилищного строительства (при наличии)
2.7.	Площадь объекта до реконструкции
2.8.	Площадь объекта после реконструкции
2.9.	Сведения о выданном сертификате на материнский (семейный) капитал
2.10.	Сведения, содержащиеся в разрешении на строительство или уведомление о соответствии указанных в уведомлении о планируемом строительстве параметров объекта индивидуального жилищного строительства установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства на земельном участке
2.11.	Вид строительных работ
2.12.	Вид производственных работ (монтаж фундамента, возведение стен, возведение крыши), основные материалы

Опись прилагаемых документов:

1) ________________________________________________________________________;

2) ________________________________________________________________________

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных.

Настоящим уведомлением я, _______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку персональных данных (в случае если застройщиком является физическое лицо).

3. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в органе местного самоуправления (МФЦ при наличии соглашения).

4. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

(отметьте только один вариант)

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

5. В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате:

00000000000

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ _________________________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000 000000

кем выдан - ________________________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - __________________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

6. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

ДА

НЕТ

ЗАЯВИТЕЛЬ:
______________________________	__________________ (личная подпись)	________________________ (фамилия и инициалы)
"___" _______________ 20___ год