Приложение N 1. Заявление разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции на территории
муниципального района "Барятинский район"

                                           В Управу муниципального района

                                                "Барятинский район"

                                           от

                                           ______________________________

                                                      (Фамилия.

                                           ______________________________

                                                          Имя

                                           ______________________________

                                                 отчество заявителя)

                                           ______________________________

                                           (адрес проживания, почтовый,

                                                 юридический адреса)

                                           ______________________________

                                           (адрес эл. почты, N телефона)

                                Заявление                                

      Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной      

                             конструкции на                              

_________________________________________________________________________

(указать  место  установки  и  эксплуатации рекламной конструкции: фасад,

                   фронтон здания, сооружения и т.д.)

К заявлению прилагаются:

1. Общие сведения о рекламной конструкции;

2. Фотография или фотомонтаж установки рекламной конструкции;

3. Схема  подключения  к  электросети (если в конструкции подразумевается

подсветка);

4. Договор   с   собственником  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции с указанием срока действия в соответствии с ч. 5 ст. 19 ФЗ "О

рекламе".

"__" ________________ 20_        ________________     ___________________

           (Дата)                   (подпись)        (расшифровка подписи)

Даю    свое    согласие    на   обработку,   использование,   транзакцию,

распространение,    обезличивание,    блокировку   и   уничтожение   моих

персональных  данных  с  целью  получения  данной  муниципальной  услуги.

Данное  согласие  может  быть  мной отозвано в любой момент по соглашению

сторон.

Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а)  с  положением  Федерального закона от

27.07.2006 N 152 - ФЗ  "О  персональных  данных",  права  и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

Об   ответственности   за   предоставление   ложной  и/или  недостоверной

информации (документов) предупрежден (а).