Приложение N 2. Форма заявления на предоставление меры социальной поддержки или дополнительной меры социальной поддержки, предусмотренные в пункте 1.1 Временного порядка в виде права на проезд с 27 апреля по 31 октября 2023 года в автобусах пригородного сообщения, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 24.04.2023 N 351

Приложение N 2
к распоряжению Комитета по транспорту
от 26.04.2023 N 135-р

                                  Форма

заявления на предоставление меры социальной поддержки или дополнительной

   меры социальной поддержки, предусмотренные в пункте 1.1 Временного

  порядка в виде права на проезд с 27 апреля по 31 октября 2023 года в

     автобусах пригородного сообщения, утвержденного постановлением

           Правительства Санкт-Петербурга от 24.04.2023 N 351

   Я ______________________________________________________________,

                  (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________,

(Реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина (паспорт

гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности,

выданное на период его замены), или документ, подтверждающий последнее

место жительства в Санкт-Петербурге (Ленинграде) (для граждан без

                определенного места жительства)

   прошу предоставить мне в 2023 году меру социальной поддержки

(дополнительную меру социальной поддержки) в виде предоставления права на

проезд с 27 апреля по 31 октября 2023 года в автобусах пригородного

сообщения за счет средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной

стоимости проезда и выдать проездной билет.

   К заявлению прилагаю следующие документы:

   1. ______________________________________________________________

   2. ______________________________________________________________

   3. ______________________________________________________________

   В соответствии со статьями 6 и 9 Федерального закона "О персональных

данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие должностным

лицам Комитета по транспорту (далее - Комитет), расположенного по адресу:

191024, Санкт-Петербург, Исполкомская ул., д. 16, литера А, ИНН

7830001067, ОГРН 1027810354516, на обработку (любое действие (операцию)

или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием

средств автоматизации или без использования таких средств с персональными

данными и биометрическими персональными данными, включая сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) без

использования информационных ресурсов Комитета моих персональных данных

(фамилии, имени, отчества (последнее при наличии), биометрических

персональных данных, иных сведений, относящихся ко мне как субъекту

персональных данных, содержащихся в документах, направляемых для

получения в 2023 году меры социальной поддержки (дополнительной меры

социальной поддержки) в виде предоставления права на проезд с 27 апреля

по 31 октября 2023 года в автобусах пригородного сообщения за счет

средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда.

   Согласие действует со дня его подписания бессрочно.

   Даю свое согласие использовать представленные в документах данные в целях

предоставления в 2023 году меры социальной поддержки (дополнительной меры

социальной поддержки) в виде предоставления права на проезд с 27 апреля

по 31 октября 2023 года в автобусах пригородного сообщения за счет

средств бюджета Санкт-Петербурга в размере полной стоимости проезда.

   Оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления

соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной

в адрес Комитета по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо

вручен лично или через законного представителя под расписку

уполномоченному представителю Комитета.

   В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

согласия на обработку персональных данных Комитет обязан уничтожить мои

персональные данные, но не ранее срока, необходимого для достижения целей

обработки моих персональных данных.

   Я ознакомлен(-а) с правами субъекта персональных данных, предусмотренными

в главе 3 Федерального закона "О персональных данных". Все вышеизложенное

мною прочитано, мне понятно и подтверждается собственноручной подписью.

Субъект персональных данных:

номер телефона: ________________________________

адрес электронной почты или почтовый адрес: ________________________

"__" _____________ 2023 года

                                __________ ________________________

                                 (Подпись)  (Расшифровка подписи)

Заполняется сотрудником Комитета.

Предоставленные данные соответствуют предъявленным документам,

удостоверяющим личность.

"_" __________ 2023 года

                               ___________ _________________________

                                 (Подпись)  (Расшифровка подписи)