Приложение. Согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Положению об общественной
палате муниципального образования
"Ольский муниципальный округ
Магаданской области"

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

Зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________________________

________________________________________________________________________

Паспорт серия _______ N _______, выдан _________________________________

________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации Ольского муниципального округа Магаданской области, зарегистрированной по адресу: 685910, п. Ола, Магаданской области, пл. Ленина д. 4, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих моих персональных данных:

- фамилия, имя, отчество;

- данные паспорта;

- должность и место работы;

- дата рождения;

- адрес регистрации по месту жительства, фактического проживания;

- общий трудовой стаж;

- сведения о наградах, поощрениях.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях избрания и назначения в состав Общественной палаты муниципального образования "Ольский муниципальный округ Магаданской области".

Согласие выдано сроком до _____________________________________________.

Данное согласие может быть отозвано на основании моего письменного заявления, оформленного в произвольной форме.

"___" ____________ 20__ г.

______________________________________               ___________________

  (фамилия, имя, отчество полностью)                      (подпись)