Приложение N 1. Заявление о предоставлении места для захоронения умершего

Приложение N 1
к Положению
о порядке деятельности муниципального
общественного кладбища, содержании мест захоронения
и организации ритуальных услуг на территории
закрытого административно-территориального
образования города Заречного Пензенской области,
утвержденному
постановлением
Администрации города Заречного
Пензенской области
от 26.04.2023 N 660

                                        Директору МКУ "Управление

                              материально-технического и организационного

                                    обеспечения деятельности органов

                                  местного самоуправления г. Заречного"

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                   (Ф.И.О., адрес места жительства,

                                 контактный телефон, паспортные данные)

Возраст умершего: _______________________________________________________

Дата смерти: ____________________________________________________________

Дата захоронения: _______________________________________________________

                               Заявление

Прошу захоронить умершего _______________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                (степень родства, место жительства)

_________________________________________________________________________

    (указать куда: новое захоронение, на аллею Почетных захоронений,

       на Аллею воинской славы, в родственную могилу или в ограду

                           на свободное место)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (государственные и иные награды умершего - в случае захоронения

                     на аллее Почетных захоронений)

на участке N _________________________ муниципального городского кладбища

г. Заречного Пензенской области

Заполняется в случае захоронения в родственную могилу или ограду:

где ранее захоронен в _________________ году ____________________________

                                                  (степень родства)

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

на могиле имеется:

- надгробие _____________________________________________________________

                         (указать вид надгробия или трафарета)

с надписью ______________________________________________________________

              (ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество)

- ограждение ____________________________________________________________

                       (указать вид ограждения его размеры)

Количество Захоронений на данном участке:

_________________________________________________________________________

За достоверность сведений несу полную ответственность.

"____" __________ 20__ г.               Личная подпись___________________

Примечание - Заявление заполняется только рукописно.

                 Заключение администрации кладбища

_________________________________________________________________________

"____" ___________ 20___ г.   Подпись администратора ____________________

Ограда может быть разрешена размером (нужное подчеркнуть)

2,0 м х 2,5 / 2,5 х 2,5

_________________ подпись Заявителя