Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 24 апреля 2023 года N 358-П

"Приложение
к Положению о порядке назначения
и выплаты единовременного пособия
членам семей погибших (умерших)
военнослужащих, сотрудников
милиции и полиции

                              Руководителю     исполнительного     органа

                              области в сфере социальной защиты населения

                              ___________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                              от ________________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                              __________________________________________,

                              Дата рождения _____________________________

                              Документ, удостоверяющий личность, ________

                              ___________________________________________

                              Серия ______________ N_____________________

                              Кем и когда выдан__________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Домашний адрес ____________________________

                                        (регистрация по месту жительства)

                              ___________________________________________

                              Телефон ___________________________________

                                  Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской  области  "О  гарантиях  членам

семей погибших (умерших) военнослужащих, сотрудников милиции  и  полиции"

прошу назначить _________________________________________________________

                                         (кому)

единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) ___________ 20___ года

                                                  (дата смерти)

________________________________________________________________________,

            (Ф.И.О. погибшего (умершего) лица, его звание)

по отношению к которому _________________________________________________

                                             (кто)

являюсь(ется) __________________________________________________________.

                 (супругом, супругой, отцом, матерью, сыном, дочерью)

     Выплату единовременного пособия прошу произвести через _____________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (указывается номер счета, наименование кредитной организации

                                и ее реквизиты)

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" ____________ 20___ года                       _____________________

                                                     (подпись заявителя)

     Заявление заполнено и подписано представителем заявителя* __________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____ _________ 20__ года за N ________.

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Документы принял "___" __________ 20__ года ________________________

_________________________________________________________________________

       (должность, Ф.И.О. и личная подпись лица, принявшего заявление

                              и документы)

----------------------------------Линия отреза---------------------------

                                   Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении единовременного пособия в соответствии с Законом Саратовской

области "О гарантиях  членам  семей  погибших  (умерших)  военнослужащих,

сотрудников милиции и полиции" приняты "___" _____________ 20___ года.

__________________________________________ _____________ ________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы    (подпись)       (телефон)".