Приложение. Ходатайство к увековечению памяти

Приложение
к Положению об увековечении
памяти выдающихся граждан
Ольховского
муниципального района

                         Ходатайство

                    к увековечению памяти

___________________________________________________________ ходатайствует

(наименование предприятия, учреждения, коллектива и т.д.)

     об увековечении памяти:

     1. Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Пол _____________________________________________________________

     3. Дата рождения _______________________________________ Дата смерти

_________________________________________________________________________

     4. Место рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Образование

_________________________________________________________________________

        (специальность по образованию, наименование учебного

                    заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

     6. Ученая степень, ученое звание

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Какими   государственными   наградами   награжден  (а)   и   дата

награждения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Последнее место жительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Общий трудовой стаж

_________________________________________________________________________

     Стаж работы в отрасли

_________________________________________________________________________

     10. Биографические сведения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Характеристика с  указанием  конкретных  заслуг  представляемого

(основания) к увековечению памяти

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Форма и место увековечения

_________________________________________________________________________

     Расходы по

_________________________________________________________________________

          (изготовлению, сооружению, установке и т.д.)

     будут произведены за счет средств

________________________________________________________________________.

     (наименование предприятия, учреждения, коллектива и т.д.)

     Протокол

_________________________________________________________________________

                       (общего собрания и т.д.)

     от ___________ 20__ г.

     Должностное лицо, субъект

     права законодательной инициативы _____________ _____________________

                                        (подпись)      (расшифровка)