Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту

	Начальнику управления архитектуры и градостроительства администрации Кондинского района
	от ______________________________________ _________________________________________ (Ф.И.О. заявителя/наименование организации, должность) Адрес: __________________________________ _________________________________________ Телефон: _______________________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ, на территории городского поселения Междуреченский

___________________________________________________________________

                                                   (наименование работ)

проектируемое сооружение:

___________________________________________________________________

                                   (наименование и местонахождение объекта)

глубина заложения:

__________________________________________________________________

условия выполнения работ:

___________________________________________________________________

                             (открытым способом, методом горизонтального

                                         направленного бурения (прокол))

Ответственный за производством земляных работ:

__________________________________________________________________

              (Ф.И.О., должность, подпись (приказ о назначении ответственного))

Адрес организации:

__________________________________________________________________

Домашний адрес, телефон ответственного за производством земляных работ:

__________________________________________________________________

Начало работ "___" ________ 20__ г. Окончание работ "___" __________ 20__ г.

Приложение:

Наименование документа	Кол-во
ситуационный план (проект) проведения работ, согласованный с заинтересованными службами, отвечающими за сохранность инженерных и транспортных коммуникаций
схему движения транспорта и пешеходов, в случае если проведение работ, повлечет перекрытие, изменение транспортных и пешеходных маршрутов движения
график выполнения работ, в случае если предполагается длительное производство работ
гарантийное обязательство (письмо) о восстановлении заявителем благоустройства (дорожных покрытий, зеленых насаждений и других элементов благоустройства), нарушенного в результате проведенных земляных работ, с указанием сроков восстановления.

Результат муниципальной услуги предоставить:

		по почте; при личном приеме
		в управлении архитектуры и градостроительства администрации
		Кондинского района

"___" ____________ 20__ г. _______/____________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление, и отдается на руки заявителю)

Расписка-уведомление

Входящий номер регистрации заявления

(Ф.И.О., должностного лица, принявшего заявление)		(подпись)