Приложение 1. Анкета кандидата на должность заместителя руководителя, главного бухгалтера

Приложение 1
к Порядку согласования
кандидатур лиц
для назначения на
должности заместителя
руководителя, главного
бухгалтера государственных
бюджетных и казенных
учреждений
Иркутской области,
осуществляющих деятельность
в сфере гражданской обороны,
защиты населения
и территорий
от чрезвычайных ситуаций
и обеспечения пожарной
безопасности, в
отношении которых
министерство имущественных
отношений
Иркутской области
осуществляет функции
и полномочия учредителя

                              Анкета

	Место для фотографии

1. Фамилия ________________________________________

   Имя ____________________________________________

   Отчество _______________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

6. Выполняемая работа с начала трудовой   деятельности     (включая учебу

в  высших  и  средних  специальных  учебных  заведениях,  военную службу,

работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При       заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как  они  назывались  в свое время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

7. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8.  Ваши близкие родственники (отец, мать,     братья, сестры и дети),  а

также  супруга  (супруг),  в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и

сестер, братья и сестры супругов.

     Если  родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

9.  Домашний  адрес  (адрес  регистрации,      фактического  проживания),

номер телефона (либо иной вид связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Паспорт или документ, его заменяющий ________________________________

                                           (серия, номер, кем и когда

                                                     выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11.  Дополнительные  сведения      (участие   в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12.  Мне  известно,  что  сообщение  о себе в анкете    заведомо   ложных

сведений могут повлечь отказ в согласовании на должность.

     На  проведение  в  отношении  меня  проверочных мероприятий согласен

(согласна).

"_____" _____________ 20 ______г.    Подпись ____________________________

М.П.	Фотография и данные о трудовой деятельности, воинской службе и об учебе оформляемого лица соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании и воинской службе.

"_____" _____________ 20 ______г.

     __________________________________   _______________________________

          (наименование должности                (подпись, Ф.И.О.)

      руководителя государственного

                учреждения)