Приложение 4. Форма запроса о предоставлении услуги

Приложение 4

к Регламенту

Форма запроса
о предоставлении услуги

                                   В ____________________________________

                                   (указать полное наименование

                                   организации, осуществляющей

                                   образовательную деятельность в г.о

                                   Егорьевск Московской области)

                                   от ___________________________________

                                   указать Ф.И.О. (последнее при наличии)

                                   ______________________________________

                                   указать Ф.И.О. (последнее при наличии)

                                   представителя заявителя

                                   ______________________________________

                                   указать реквизиты документа,

                                   удостоверяющего личность заявителя,

                                   представителя заявителя

                                   ______________________________________

                                   указать реквизиты документа,

                                   подтверждающего полномочия

                                   представителя заявителя

                                   ______________________________________

                                   указать почтовый адрес (при

                                   необходимости), адрес электронной

                                   почты и контактный

                                   телефон ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять ___________________________________________________________

                   (Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка, поступающего)

_________________________________________________________________________

         (дата рождения, адрес места жительства и (или) пребывания

                          ребенка, поступающего)

_________________________________________________________________________

___________________________________ (*) в ________ (*) класс Вашей школы.

Окончил (а) ____ (*) классов ____________________________________________

                               (наименование организации, осуществляющей

                              образовательную деятельность по программам

                          начального общего, основного общего и среднего

                                                     общего образования)

Изучал(а) _____________ (*) язык (при приеме в 1-й класс не заполняется).

 +-+

 +-+ отметить   при  наличии  права  внеочередного,  первоочередного  или

преимущественного приема (*)

 +-+

 +-+ даю    согласие    на    обучение    ребенка    по    адаптированной

общеобразовательной        программе        (при    наличии    заключения

психолого-медико-педагогической комиссии) (*)

 +-+

 +-+ даю    согласие    на  обучение  по  адаптированной  образовательной

программе  (при  поступлении  лица, достигшего возраста 18 (Восемнадцати)

лет,  на обучение по адаптированной образовательной программе при условии

реализации такой программы в общеобразовательной организации) (*)

 +-+

 +-+ отметить  при  потребности  ребенка  или  поступающего в обучении по

адаптированной  образовательной  программе и (или) в создании специальных

условий    для    организации    обучения  и  воспитания  обучающегося  с

ограниченными    возможностями  здоровья  в  соответствии  с  заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии  (при  наличии)  или  инвалида

(ребенка-инвалида)    в    соответствии    с   индивидуальной  программой

реабилитации    (при    условии  реализации  таких  программ  обучения  в

общеобразовательной организации) (*)

 +-+

 +-+ отметить  в  случае выбора языка  ______________ (*) (указать  язык)

образования  (в  случае  получения  образования  на родном языке из числа

языков  народов  Российской  Федерации  или  на  иностранном  языке,  при

условии    реализации    программы    обучения    на  выбранном  языке  в

общеобразовательной организации) (*)

 +-+

 +-+ отметить  в случае выбора родного  языка  _____________ (*) (указать

язык)  из  числа языков народов Российской Федерации (в случае реализации

права  на  изучение  родного  языка  из  числа  языков народов Российской

Федерации,  в  том  числе  русского  языка как родного языка, при условии

реализации  программ  обучения  на  родном  языке  в  общеобразовательной

организации) (*)

 +-+

 +-+ отметить    в    случае  выбора  государственного  языка  республики

Российской    Федерации   (в  случае  предоставления  общеобразовательной

организацией   возможности  изучения  государственного  языка  республики

Российской Федерации) (*)

 +-+

 +-+ с  уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

со  свидетельством о государственной аккредитации, с общеобразовательными

программами   и  другими  документами,  регламентирующими  организацию  и

осуществление    образовательной    деятельности,   права  и  обязанности

обучающихся ознакомлен-(а) (*)

 +-+

 +-+ уведомлен-(а),    что  в  случае,  если  для  предоставления  услуги

необходима  обработка персональных данных лица, не являющегося заявителем

в  соответствии с Федеральным законом 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации

предоставления    государственных  и  муниципальных  услуг"  я  даю  свое

согласие        на        обработку       таких    персональных    данных

__________________________________  (*)  (ФИО  (последнее  при  наличии).

Данное согласие может быть отозвано мной в письменной форме.

 +-+

 +-+ уведомлен  -(а)  о том, что в течение 1 (Одного) рабочего дня с даты