Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации города
Тамбова Тамбовской области
от 21.04.2023 N 3085

"Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Постановка на учет и направление
детей в муниципальные образовательные учреждения
городского округа - город Тамбов, реализующие
образовательные программы дошкольного образования"

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу поставить  моего   ребенка  на  учет  для  зачисления/перевода

(нужное подчеркнуть) в __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

              (наименование образовательных организаций)

     Сведения о ребенке:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ______________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства (место пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания совпадает с адресом места жительства:

да/нет

(нужное подчеркнуть).

Адрес места фактического проживания

_________________________________________________________________________

   (указывается только, если не совпадает с адресом места жительства)

_________________________________________________________________________

Сведения о заявителе:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Номер телефона (при наличии) ____________________________________________

     В качестве языка образования, родного языка из числа языков  народов

Российской Федерации (в  том числе  русского  языка  как  родного  языка)

выбираю _________________________________________________________________

Потребность  в   обучении   ребенка   по  адаптированным  образовательным

программам дошкольного образования: да/нет.

                             (нужное подчеркнуть)

Потребность  в создании  специальных условий  для организации  обучения и

воспитания ребенка-инвалида  в соответствии с  индивидуальной  программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет.

                              (нужное подчеркнуть)

Желаемая дата приема на обучение _______________________________________.

Имеется право преимущественного приема в Организацию:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

  (если Да - указать фамилию, имя, отчество (при наличии) брата и (или)

  сестры (полнородных и неполнородных, усыновленных (удочеренных), дети,

      опекунами (попечителями) которых являются родители (законные

      представители) этого ребенка, или дети, родителями (законными

   представителями) которых являются опекуны (попечители) этого ребенка),

                         обучающихся в Организации)

Имеется право   на  специальные   меры  поддержки   (гарантии)  отдельных

категорий граждан и их семей (при необходимости):

________________________________________________________________________.

                               (Да/нет)

Направленность группы

_________________________________________________________________________

   (общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая, оздоровительная)

в соответствии с _______________________________________________________.

                    (при выборе группы оздоровительной направленности

                        указать наименование и реквизиты документа,

                     подтверждающего потребность в обучении в группе

                              оздоровительной направленности)

Режим пребывания в группе ______________________________________________.

                             (полный день, кратковременное пребывание)

Приложение:

1. _____________________________________________________________________.

        (указать наименование документов, прилагаемых к заявлению)

2. _____________________________________________________________________.

3. _____________________________________________________________________.

"__" ____________ 20__ г.    ______________  _____________________"

           дата                   время       (подпись заявителя)

Начальник управления дошкольного образования

Н.А. Полунина