Приложение N 3. Заявление о признании многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным и
подлежащим сносу или реконструкции"

Главе Пестяковского муниципального района ____________________________________ ____________________________________ Ф.И.О. (последние - при наличии) заявителя (наименование юридического лица) ____________________________________ паспортные данные (если обращается гражданин, для юридического лица указать реквизиты) ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ Почтовый адрес заявителя: ____________ ____________________________________ Контактный телефон __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу признать многоквартирный дом, расположенный по адресу:

____________________________________________________________________,

аварийным и подлежащим сносу или реконструкции в соответствии с требованиями, установленными в Положении о признании помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания и многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции, садового дома жилым домом и жилого дома садовым домом, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.01.2006 N 47 ввиду следующих обстоятельств:

_____________________________________________________________________

(указываются причины, цель обращения)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Ответ прошу предоставить: _____________________________________________

(указать способ получения: почтовой связью, лично)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Дата "_______" ________________ 20_____ г.

Подпись заявителя ___________/__________________

Заявка принята:

час. ____ мин. ____ "___" ____________ 20___ г. за N _____

Подпись уполномоченного лица

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", даю свое согласие на обработку персональных данных администрацией Ивановского муниципального района, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

Мне разъяснено, что не предоставление части вышеперечисленной информации или недостоверные данные являются основанием для отказа в оказании муниципальной услуги.

Настоящим подтверждаю достоверность представленных документов и сведений.

_____________________________________________________________________

Подпись Заявителя (его полномочного представителя)

_____________________________________

М.П. "_____" ________________ 20___ г.