Приложение N 4. Заявление на бесплатную путевку, путевку за частичную стоимость на детский отдых и (или) компенсацию стоимости путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления

Приложение N 4
к административному регламенту

В _________________________

(наименование органа местного

самоуправления субъекта Российской

Федерации, предоставляющего

муниципальную услугу)

от __________________________

____________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя

(последнее - при наличии),

данные документа, удостоверяющего личность,

контактный телефон, почтовый

адрес, адрес электронной почты)

Заявление

Прошу предоставить мне бесплатную путевку, путевку за частичную стоимость на детский отдых и (или) произвести компенсацию стоимости путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления для моего ребенка (Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(описание ситуации, связанной с принадлежностью ребенка к той или иной категории)

Денежные средства прошу перечислить: на лицевой счет N _______________________, открытый в кредитной организации (в случае предоставления выплаты).

С порядком предоставления путевки/сертификата на детский отдых и (или) компенсации стоимости путевки в детский лагерь ознакомлен(а).

__________________(подпись)

Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

	посредством личного обращения в Уполномоченный орган:
	в форме электронного документа;
	в форме документа на бумажном носителе;
	почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на бумажно