Приложение N 4. Заявление на бесплатную путевку, путевку за частичную стоимость на детский отдых и (или) компенсацию стоимости путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления

Приложение N 4
к административному регламенту

В _________________________

(наименование органа местного

самоуправления субъекта Российской

Федерации, предоставляющего

муниципальную услугу)

от __________________________

____________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя

(последнее - при наличии),

данные документа, удостоверяющего личность,

контактный телефон, почтовый

адрес, адрес электронной почты)

Заявление

Прошу предоставить мне бесплатную путевку, путевку за частичную стоимость на детский отдых и (или) произвести компенсацию стоимости путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления для моего ребенка (Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(описание ситуации, связанной с принадлежностью ребенка к той или иной категории)

Денежные средства прошу перечислить: на лицевой счет N _______________________, открытый в кредитной организации (в случае предоставления выплаты).

С порядком предоставления путевки/сертификата на детский отдых и (или) компенсации стоимости путевки в детский лагерь ознакомлен(а).

__________________(подпись)

Результат муниципальной услуги прошу выдать следующим способом:

	посредством личного обращения в Уполномоченный орган:
	в форме электронного документа;
	в форме документа на бумажном носителе;
	почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на бумажном носителе);
	отправлением по электронной почте (в форме электронного документа и только в случаях, прямо предусмотренных в действующих нормативных правовых актах);
	посредством личного обращения в многофункциональный центр (только на бумажном носителе);
	посредством направления через ЕПГУ (только в форме электронного документа);
	посредством направления через РПГУ (при наличии) (только в форме электронного документа).

__________________(подпись)

Даю согласие на обработку указанных выше моих персональных данных, а также персональных данных моего ребенка в объеме, необходимом для предоставления муниципальной услуги.

__________________(подпись)

"____" _____________ 20__ г. Подпись _______________________