Приложение N 3. Заявление о принятии решения о подготовке документации по планировке территории для размещения объекта

Приложение N 3
к Административному регламенту
Управления архитектуры и
градостроительства при Главе
Республики Саха (Якутия) по
предоставлению государственной
услуги "Принятие решения о подготовке
документации по планировке территории,
предусматривающей размещение объектов
регионального значения и иных объектов
капитального строительства, размещение
которых планируется на территориях двух
и более муниципальных образований
(муниципальных районов, городских
округов) Республики Саха (Якутия)"

                                      В Управление архитектуры и

                                      градостроительства при Главе

                                      Республики Саха (Якутия)

                                      от ________________________________

                                         (наименование застройщика<1>)

                                      ___________________________________

                                            (юридический адрес<2>)

                                      ___________________________________

                                              (почтовый адрес<3>)

                                      ОГРН<4> ___________________________

                                      ИНН _______________________________

                                      телефон ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  принять  решение  о  подготовке  документации  по  планировке

территории для размещения объекта

_________________________________________________________________________

            (наименование объекта капитального строительства)

размещаемого (ых) в границах: ___________________________________________

                 (указывается ориентировочное описание границ территории,

_________________________________________________________________________

  в отношении которой предлагается осуществить подготовку документации

                        по планировке территории)

Финансирование  работ по подготовке документации по планировке территории

осуществляется за счет средств __________________________________________

                               (региональный бюджет, средства заявителя)

предусмотренных _________________________________________________________

     (пункт, наименование и реквизиты региональной целевой программы,

       инвестиционной программы либо иной источник финансирования,

   предусматривающей расходы на подготовку документации по планировке

  территории) (заполняется в случае, если создание объекта предусмотрено

            за счет средств бюджета бюджетной системы РС (Я))

_________________________________________________________________________

Настоящим  подтверждаю, что заказчик проекта не является лицом, указанным

в части 1.1 статьи 45 Градостроительного кодекса Российской Федерации

                                                      (подпись, дата)

В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных"  и  в связи с предоставлением государственной услуги

даю согласие на обработку персональных данных

_______________________ _____________ ___________________________________

  (должность, Ф.И.О.)     (подпись)         (расшифровка подписи)

"___" _________ 201____ г.

(дата обращения с заявлением)

Приложение<5>:

1. Задание на разработку документации по планировке территории на ____ л.

в _____ экз.

2. Задание на выполнение инженерных изысканий для подготовки документации

по планировке территории на _____ л. в ______ экз.

3. Технико-экономические показатели объекта.

------------------------------

<1> Для заявителей - физических лиц указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии).

<2> Для заявителей - физических лиц указать адрес регистрации.

<3> Для заявителей - физических лиц указать адрес проживания.

<4> Для заявителей - физических лиц указать паспортные данные.

<5> Указывается весь перечень документов, представляемых заявителем самостоятельно.

------------------------------