Приложение N 1. Наградной лист

Приложение N 1
к положению
"О почетном звании
"Почетный гражданин
города Обнинска"

                             Наградной лист 

                    Калужская область, город Обнинск 

Звание "Почетный гражданин города Обнинска

1. Фамилия_______________________Имя, отчество___________________________

2. Место работы, должность_______________________________________________

                                     (наименование организации)

3. Пол_________________

4. Дата рождения_____________________________

                       (число, месяц, год)

5. Место рождения________________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование (специальность)___________________________________________

Год окончания учебного заведения_________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание_________________________________________

8. Какими наградами награжден (а) и даты награждений (в т.ч. г. Обнинска)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес:_______________________________________________________

10. Общий стаж работы__________лет. Стаж работы в отрасли____________лет.

Стаж работы в данном коллективе______________лет.

11. Трудовая деятельность (включая учебу, военную службу):

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

12.  Характеристика    с указанием  конкретных  заслуг представляемого  к

награждению.

Подпись руководителя организации

Печать, дата