Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации Томской области
от 26.04.2023 N 210а

Форма

В Департамент по социально-экономическому

развитию села Томской области,

адрес: г. Томск, ул. Пушкина, 16/1

__________________________________

(Наименование участника отбора)

Заявка
на участие в областном конкурсе в агропромышленном комплексе по номинации "За вклад в развитие сельских территорий"

Основные показатели деятельности _________________________________

N п/п	Показатель	Значение показателя
1	2	3
1.	Доля собственных средств заявителя, направленных на развитие сельских территорий в отчетном финансовом году	Процент от прибыли, оставшейся после уплаты налогов
2.	Длительность осуществления заявителем вложения собственных средств в развитие сельских территорий	Год
3.	Количество направлений деятельности по вложению собственных средств заявителя в развитие сельских территорий	Штук
4.	Наличие у заявителя концепции (программы, плана) развития сельских территорий за счет собственных средств	Наличие или отсутствие

1. Настоящим даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о заявителе, о подаваемой заявке, иной информации о заявителе, связанной с областным конкурсом в агропромышленном комплексе.

2. Настоящим подтверждаю достоверность представленной информации, соответствие требованиям к участникам отбора, установленным пунктом 8 Порядка предоставления из областного бюджета грантов в форме субсидий победителям областного конкурса в агропромышленном комплексе, утвержденного постановлением Администрации Томской области от 31.03.2015 N 100а "О государственной поддержке агропромышленного комплекса Томской области".

3. Даю согласие на осуществление Департаментом проверок соблюдения мною порядка и условий предоставления грантов в форме субсидий, в том числе в части достижения результатов их предоставления, а также проверок органами государственного финансового контроля в соответствии со статьями 2681 и 2692 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

К заявке прилагаются следующие документы на ____ л. в ____ экз.:

1. _______________________________________________________________;

2. _______________________________________________________________;

__________________________________________________________________

Руководитель	____________	_________	______________________
	(Наименование участника отбора)	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Место печати (при наличии)