Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации Томской области
от 26.04.2023 N 210а

Форма

В Департамент по социально-экономическому

развитию села Томской области,

адрес: г. Томск, ул. Пушкина, 16/1

__________________________________,

(Наименование участника отбора)

__________________________________,

(Адрес участника отбора)

__________________________________,

(Номер документа, удостоверяющего

личность участника отбора, сведения

о его выдаче (кем, дата)

Заявка
на участие в областном конкурсе в агропромышленном комплексе в _______ году по номинации "Лучшая семейная ферма Томской области"

Основные показатели деятельности ________________________________

N п/п	Показатель	Предшествующий год	Отчетный год	Процент отчетного года к предшествующему году
1	2	3	4	5
1.	Прирост поголовья коров молочного направления к уровню предшествующего года	Голов	Голов	Процент
2.	Прирост реализации крупного рогатого скота на убой (в живом весе) к уровню предшествующего года	Голов	Голов	Процент
3.	Прирост выручки к уровню предшествующего года	Тыс. руб.	Тыс. руб.	Процент
4.	Площадь земельных участков из земель сельскохозяйственного назначения в пользовании и (или) собственности	х	Гектар	х
5.	Механизация трудоемких процессов, в том числе:
	навозоудаление	х	Наличие или отсутствие	х
	поение	х	Наличие или отсутствие	х
	доение	х	Наличие или отсутствие	х
6.	Наличие специализированной техники для заготовки сочных кормов, в том числе:	х	Наличие или отсутствие	х
	трактор	х	Наличие или отсутствие	х
	пресс-подборщик, косилка, обмотчик рулонов	х	Наличие или отсутствие	х

1. Настоящим даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о заявителе, о подаваемой заявке, иной информации о заявителе, связанной с областным конкурсом в агропромышленном комплексе Томской области.

2. Настоящим подтверждаю достоверность представленной информации, соответствие требованиям к участникам отбора, установленным пунктом 8 Порядка предоставления из областного бюджета грантов в форме субсидий победителям областного конкурса в агропромышленном комплексе Томской области, утвержденного постановлением Администрации Томской области от 31.03.2015 N 100а "О государственной поддержке агропромышленного комплекса Томской области".

3. Даю согласие на осуществление Департаментом проверок соблюдения мною порядка и условий предоставления грантов в форме субсидий, в том числе в части достижения результатов их предоставления, а также проверок органами государственного финансового контроля в соответствии со статьями 2681 и 2692 Бюджетного кодекса Российской Федерации.

К заявке прилагаются следующие документы на ____ л. в ____ экз.:

1. _______________________________________________________________;

2. _______________________________________________________________;

__________________________________________________________________.

Должность руководителя	____________	_________	______________________
	(Наименование участника отбора)	(Подпись)	(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Место печати (при наличии)