Приложение 4. Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения на вступление в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет"

Приложение 4
к Административному регламенту

Форма запроса

                                 В _____________________________ (указать

                                 полное наименование Администрации)

                                 от ____________________________ (указать

                                 ФИО (последнее при наличии)

                                 _______________________________ (указать

                                 реквизиты документа, удостоверяющего

                                 личность заявителя)

                                 ________________________________________

                                 (указать почтовый адрес (при

                                 необходимости), адрес электронной почты и

                                 контактный телефон)

                                  Запрос

 о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения на вступление в

           брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет"

     Прошу   предоставить  муниципальную  услугу  "Выдача  разрешения  на

вступление   в  брак  лицам,  достигшим  возраста  шестнадцати  лет"  для

получения   разрешения  на  вступление  в  брак  до  достижения  возраста

восемнадцати лет.

Информация о лицах, вступающих в брак:

Данные заявителя:

ФИО (последнее при наличии): ____________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Паспорт серия __________ номер ______________ дата выдачи _______________

Кем выдан _______________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Данные лица, желающего вступить в брак с заявителем:

ФИО (последнее при наличии): ____________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Паспорт серия ___________ номер ________ дата выдачи ____________________

Кем выдан _______________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Осуществить государственную регистрацию брака планируется  на  территории

Московской области? Да/нет.

К запросу прилагаю:

1) __________

2) __________

     ________________________ ________________ __________________________

            Заявитель              Подпись             Расшифровка

     ________________________ ________________ __________________________

      Лицо, желающее вступить      Подпись             Расшифровка

       в брак с Заявителем

Дата "___" __________ 20___