Приложение N 4. Акт о завершении земляных работ и выполненном благоустройстве

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                    Акт

                о завершении земляных работ и выполненном

                               благоустройстве1

_________________________________________________________________________

                      (организация, производитель работ)

_________________________________________________________________________

                            адрес проведения работ

Комиссия в составе:

представитель организации, осуществляющей земляные работы:

_________________________________________________________________________

                              (ФИО, должность)

представитель организации,   осуществляющей   работы   по   постановлению

благоустройства:

_________________________________________________________________________

                              (ФИО, должность)

представитель управляющей или жилищно-эксплуатационной организации:

_________________________________________________________________________

                              (ФИО, должность)

произвела освидетельствование территории,   на   которой   осуществлялись

земляне и благоустроительные работы и составила настоящий акт на  предмет

выполнения работ в полном объёме ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

     - материалы фотофиксации выполненных работ;

     -    документ,   подтверждающий  уведомление  организации,  интересы

которых были затронуты при проведении работ.

Подписи членов комиссии:

                                                 ________________________

                                                      (ФИО, подпись)

                                                 ________________________

                                                      (ФИО, подпись)

_____________________________

¹ На акте проставляется отметка о согласовании с организациями, интересы которых были затронуты при проведении работ (службы, отвечающие за эксплуатацию инженерных коммуникаций, правообладатели земельных участков, на которых проводились работы)

_____________________________