Приложение N 1. Заявление на получение ордера на осуществление земляных работ на территории Благовещенского муниципального округа

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                               Главе Благовещенского

                                               муниципального округа

                                               Д.В. Салтыкову

                                               от _______________________

                                                     (ФИО заявителя)

                                               тел.:_____________________

                                 Заявление

              на получение ордера на осуществление земляных

         работ на территории Благовещенского муниципального округа

_________________________________________________________________________

(сведения о заказчике - юридическом (физическом) лице: наименование, ФИО)

_________________________________________________________________________

                 (местонахождение (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

                                    (ИНН)

Сведения о производителе работ:

Наименование ______________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес) _______________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________

Договор подряда ___________________________________________________

Сведения об организации, восстанавливающей благоустройство:

Наименование ______________________________________________________

Местонахождение (юридический адрес) _______________________________

Почтовый адрес ____________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________

Договор подряда ___________________________________________________

     Прошу выдать  ордер  на  осуществление  земляных   работ,   согласно

согласованному проекту N __________ от ______________________, по адресу:

_________________________________________________________________________

на срок __________________ дней, с восстановлением нарушенного в процессе

осуществления я работ благоустройства.

Ордер доверяется получить:

_________________________________________________________________________

                               (должность, ФИО)

Дата подачи заявления "____" ____________ 20______ г.

            Заказчик:                         Исполнитель работ:

________________________________       ________________________________

         (ФИО, подпись)                         (ФИО, подпись)

              М.П.                                 М.П.