Приложение 4. Запрос о предоставлении услуги

Приложение 4
к административному регламенту предоставления
услуги "Прием на обучение по образовательным
программам начального общего, основного общего
и среднего общего образования", утвержденному
постановлением администрации городского округа
Солнечногорск Московской области
от 26.04.2023 г. N 660

Форма
запроса о предоставлении услуги

                                    В __________________________ (указать

                                       полное наименование организации,

                                       осуществляющей образовательную

                                       деятельность в Московской области)

                                   от ___________________________ указать

                                      Ф.И.О. (последнее при наличии

                                   ______________________________ указать

                                      Ф.И.О. (последнее при наличии)

                                         представителя заявителя

                                   ______________________________ указать

                                    реквизиты документа, удостоверяющего

                                     личность заявителя, представителя

                                                  заявителя

                                   ______________________________ указать

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                     полномочия представителя заявителя

                                   ______________________________ указать

                                    почтовый адрес (при необходимости),

                                    адрес электронной почты и контактный

                                                 телефон

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять ___________________________________________________________

                (Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка, поступающего)

_________________________________________________________________________

     (дата рождения, адрес места жительства и (или) пребывания ребенка,

                                поступающего)

_________________________________________________________________________

____________________________________ * в _________ * класс Вашей школы.

     Окончил (а) ____ * классов _________________________________________

                                (наименование организации, осуществляющей

                               образовательную деятельность по программам

                                  начального общего, основного общего и

                                      среднего общего образования)

     Изучал(а) _______ *язык (при приеме в 1-й класс не заполняется).

++

++ отметить   при   наличии   права  внеочередного,  первоочередного  или

преимущественного приема *

++

++ даю согласие на обучение ребенка по адаптированной общеобразовательной

программе   (при   наличии   заключения   психолого-медико-педагогической

комиссии) *

++

++ даю согласие на обучение по адаптированной  образовательной  программе

(при поступлении лица, достигшего  возраста  18  (Восемнадцати)  лет,  на

обучение   по  адаптированной   образовательной   программе  при  условии

реализации такой программы в общеобразовательной организации) *

++

++ отметить   при потребности ребенка  или поступающего   в обучении   по

адаптированной образовательной программе и (или) в  создании  специальных

условий    для   организации    обучения и  воспитания   обучающегося   с

ограниченными  возможностями   здоровья   в соответствии с    заключением

психолого-медико-педагогической   комиссии   (при  наличии)  или инвалида

(ребенка-инвалида)

в соответствии с  индивидуальной программой реабилитации   (при   условии

реализации таких программ обучения в общеобразовательной организации) *

++

++ отметить в случае выбора языка _______ * (указать язык) образования (в

случае получения  образования   на родном языке из числа   языков народов

Российской Федерации или на иностранном языке, при   условии   реализации

программы  обучения на    выбранном языке      в      общеобразовательной

организации) *

++

++ отметить   в случае выбора родного языка ________ * (указать     язык)

из числа языков народов Российской Федерации (в случае  реализации  права

на изучение родного языка из числа языков народов Российской   Федерации,

в том   числе русского языка как родного   языка, при условии  реализации

программ обучения на родном языке в общеобразовательной организации)*

++

++ отметить в случае выбора государственного языка республики Российской

Федерации (в случае предоставления   общеобразовательной    организацией

возможности  изучения государственного   языка   республики   Российской

Федерации) *

++

++ с уставом, лицензией на  осуществление образовательной   деятельности,

со свидетельством о государственной аккредитации,  с общеобразовательными

программами   и другими  документами,  регламентирующими   организацию  и

осуществление    образовательной   деятельности,   права  и   обязанности

обучающихся ознакомлен-а) *

++

++ уведомлен-(а), что в случае, если для предоставления услуги необходима

обработка    персональных данных    лица,   не являющегося   заявителем в

соответствии с Федеральным законом   27.07.2010 N 210-ФЗ  "Об организации

предоставления государственных и муниципальных услуг" я даю свое согласие

на обработку таких персональных данных

____________________ *(ФИО (последнее при наличии). Данное согласие может

быть отозвано мной в письменной форме.

++

++ уведомлен -(а) о том, что в течение 1 (Одного) рабочего дня с даты

регистрации заявления:

     1.    *   О  приеме  поступающего  в  порядке  перевода,  необходимо

предоставить оригиналы следующих документов:

     - личное дело обучающегося;

     -  документы,  содержащие  информацию об успеваемости обучающегося в

текущем учебном году;

     -    разрешение    Подразделения  о  приеме  детей  на  обучение  по

образовательным  программам  начального общего образования в более раннем

или более позднем возрасте (при наличии).

     2.  * О приеме поступающего в десятый класс, необходимо предоставить

оригиналы следующих документов:

     - аттестат об основном общем образовании;

     -  грамоты,  дипломы,  сертификаты,  удостоверения и иные документы,

подтверждающие    учебные,   интеллектуальные,  творческие  и  спортивные

достижения  (победные  и  призовые  места) за последние 2 (Два) года (при

наличии).    К   заявлению  прилагаю  (указывается  перечень  документов,

необходимых    для    предоставления    услуги,   которые  представляются

заявителем):

i. _____________________________________________________________________.

ii. ____________________________________________________________________.

_____________________________________   _____________ ___________________

    Заявитель (представитель              Подпись        Расшифровка

         Заявителя)

                                                   Дата "__" _______ 20__