Приложение 1. Анкета негосударственного пенсионного фонда

Приложение 1
к Заявке на участие в конкурсном
отборе негосударственного
пенсионного фонда

                                 Анкета

                  негосударственного пенсионного фонда

1	Номер лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию
2	Дата предоставления лицензии на осуществление деятельности по пенсионному обеспечению и пенсионному страхованию
3	Полное фирменное наименование на русском языке
4	Сокращенное фирменное наименование на русском языке
5	Юридический адрес в соответствии с уставом
6	Почтовый адрес
7	Номера телефонов, факсов
7.1	Номер телефона руководителя негосударственного пенсионного фонда с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии)
7.2	Номер телефона контактного лица с указанием должности, фамилии, имени, отчества (при наличии)
8	Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", адреса электронной почты
9	Основной государственный регистрационный номер
10	Дата присвоения основного государственного регистрационного номера
11	Идентификационный номер налогоплательщика
12	Размер уставного капитала, тыс. руб.
13	Сведения (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения, дата назначения (избрания)): - о членах совета директоров (наблюдательного совета); - о единоличном исполнительном органе; - о членах коллегиального исполнительного органа; - о главном бухгалтере; - о контролере (руководителе службы внутреннего контроля)
14	Сведения о том, что негосударственный пенсионный фонд находится в процессе реорганизации
15	Сведения о том, что негосударственный пенсионный фонд не находится в процессе ликвидации
16	Сведения об обособленных подразделениях негосударственного пенсионного фонда: 1. Наименование и адрес обособленного подразделения в соответствии с уставом негосударственного пенсионного фонда. 2. Почтовый адрес

     (Наименование должности

     уполномоченного лица,

     подписавшего анкету,

     фамилия, имя, отчество,

     подпись, дата подписания,

     М.П.)