Приложение N 2. Заявление о выдаче разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

                          _______________________________________________

                         (Ф.И.О. физического лица либо представителя физ.

                          _______________________________________________

                          или  юр.  лица,  наименование юридического лица

                          _______________________________________________

                          адрес  места  жительства  физ.  лица  или адрес

                          _______________________________________________

                          места нахождения юридического  лица,  реквизиты

                          документов удостоверяющих личность)

                          _______________________________________________

                                        (контактные телефоны)

                                 Заявление

        о выдаче разрешения на отклонение от предельных параметров

           разрешенного строительства, реконструкции объекта

                       капитального строительства

В  соответствии  со  статьей  40  Градостроительного  кодекса  Российской

Федерации прошу  предоставить  разрешение  на  отклонение  от  предельных

параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

строительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать наименование объекта капитального строительства, вид

                       разрешенного использования)

принадлежащего на праве _________________________________________________

                       (указать вид права, реквизиты правоустанавливающих

                                        документов)

расположенного на земельном участке, принадлежащем  (предоставленном)  на

праве ___________________________________________________________________

         (указать вид права, реквизиты правоустанавливающих документов)

находящегося в квартале с кадастровым номером ___________________________

в территориальной зоне __________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать наименование территориальной зоны в соответствии с Правилами

                     землепользования и застройки)

в части отклонения от ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать предельный параметр, установленный для соответствующей

             территориальной зоны, и запрашиваемое отклонение)

     Приложение:

     1.

     2.

     3.

     4.

     5.

     Ответственность    за    достоверность   представленных  сведений  и

документов несет заявитель.

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,        распространение)     администрацией    Белогорского

муниципального  округа  своих  персональных данных, указанных в настоящем

заявлении,  для  целей размещения в системе электронного делопроизводства

и документооборота.

     ___________________________ _____________ _____________

                 (ФИО)             (подпись)       (дата)

     Подпись Дата

     Способ направления результата/ответа

1. Заявителю	а) лично
	б) почтовым отправлением в адрес заявителя
2. Уполномоченному лицу заявителя	а) лично
	б) почтовым отправлением в адрес уполномоченного лица
	(указать нужное)

1) Ф.И.О. (полностью) ___________________________________________________

    (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

                         "уполномоченному лицу")

Документ, удостоверяющий личность: серия _______________ N ______________

Дата выдачи ________________ Выдан ______________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности) _______________________

2) Почтовый  адрес,  по  которому  необходимо  направить  результат/ответ

_________________________________________________________________________

    (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

                          "почтовым отправлением")

   ___________________

   (подпись заявителя)