Приложение N 5. Форма заявления о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

Приложение N 5
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

            Форма заявления о завершении переустройства и

       (или) перепланировки помещения в многоквартирном доме

                         В _______________________________________

                                 (наименование органа местного

                                         самоуправления

                         _________________________________________

                                  муниципального образования)

                          от ____________________________________,

                              зарегистрированного(ой) по адресу:

                          ________________________________________

                          ________________________________________

                          Паспорт ________________________________

                                            (серия, номер)

                          ________________________________________

                                  (кем выдан, дата выдачи)

                          Контактный телефон: ____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   Уведомляю о завершении переустройства и (или) перепланировки помещения

в многоквартирном доме, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________.

Работы   по   переустройству   и   (или)   перепланировке   помещения   в

многоквартирном доме выполнены  на   основании  решения  о   согласовании

переустройства и (или) перепланировки помещения от ___________ N _______.

     Прошу    выдать    акт    приемочной    комиссии   по  подтверждению

завершения переустройства    и    (или)    перепланировки    помещения   в

многоквартирном доме.

     Приложение:

     1.   Правоустанавливающие  документы  на  переустраиваемое  и  (или)

перепланируемое помещение в многоквартирном доме (копия).

     2.  Решение  о  согласовании  переустройства  и (или) перепланировки

помещения в многоквартирном доме (копия).

     3.  Проект переустройства и (или) перепланировки переустраиваемого и

(или) перепланируемого помещения в многоквартирном доме.

     4.  Кадастровый  паспорт  переустроенного и (или) перепланированного

помещения в многоквартирном доме.

     5.  Документ,  подтверждающий  соответствие  переустроенного и (или)

перепланируемого  помещения  в многоквартирном доме требованиям проектной

документации,    подписанный    индивидуальным    предпринимателем    или

юридическим    лицом,   выполнившим  работы  по  переустройству  и  (или)

перепланировке  помещения  в  многоквартирном  доме  и  имеющим  выданное

саморегулируемой  организацией  свидетельство  о  допуске  к строительным

работам,  которые оказывают влияние на безопасность объектов капитального

строительства  (предоставляется в случае, если работы по переустройству и

(или)  перепланировке помещения в многоквартирном доме, оказывают влияние

на безопасность многоквартирного дома).

     6.  Копия  доверенности  представителя  заявителя (предоставляется в

случае, если от имени заявителя обращается его представитель).

"___"__________ 20___ г. _________________/____________________________

                                 (подпись, фамилия, инициалы)