Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
В администрацию города Шимановск
Заявитель: ___________________________________________
(Ф.И.О. заявителя (если заявителем является
физическое лицо); полное наименование
юридического лица (если заявителем
является юридическое лицо), Ф.И.О.
представителя заявителя с указанием
представляемого физического/юридического
лица в соответствии с доверенностью (в
случае обращения представителя заявителя))
Реквизиты документа, удостоверяющего
личность _________________________________
__________________________________________
(наименование документа, серия, номер, кем
выдан, когда выдан)
адрес: ___________________________________
__________________________________________
адрес фактического проживания (если
заявителем является физическое лицо),
адрес места нахождения (если заявителем
является юридическое лицо)
телефон: _________________________________
|
Лист N ___ |
Всего листов _____ |
||||||||
1 |
Заявление в _________________________________________ (наименование органа местного самоуправления, ________________________________________ органа государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов) |
2 |
Заявление принято регистрационный номер ______________________ количество листов заявления _________________ количество прилагаемых документов __________, в том числе оригиналов _____, копий _____, количество листов в оригиналах _____, копиях _____ ФИО должностного лица _____________________ подпись должностного лица __________________ дата "___" __________ _____ г. |
|||||||
3.1 |
Прошу в отношении объекта адресации: |
|||||||||
Вид: | ||||||||||
|
Земельный участок |
|
Сооружение |
|
Объект незавершенного строительства |
|||||
|
Здание |
|
Помещение |
|||||||
3.2 |
Присвоить адрес |
|||||||||
В связи с: | ||||||||||
Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности | ||||||||||
Количество образуемых земельных участков |
|
|||||||||
Дополнительная информация: |
|
|||||||||
| ||||||||||
| ||||||||||
Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка | ||||||||||
Количество образуемых земельных участков |
|
|||||||||
Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется |
Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется |
|||||||||
|
|
|||||||||
| ||||||||||
Образованием земельного участка путем объединения земельных участков | ||||||||||
Количество объединяемых земельных участков |
|
|||||||||
Кадастровый номер объединяемого земельного участка <1> |
Адрес объединяемого земельного участка <1> |
|||||||||
|
|
|||||||||
|
|
Лист N ___ |
Всего листов _____ |
||||
|
Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка |
|||||
Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел) |
|
|||||
Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел |
Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел |
|||||
|
|
|||||
Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков | ||||||
Количество образуемых земельных участков |
Количество земельных участков, которые перераспределяются |
|||||
|
|
|||||
Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется <2> |
Адрес земельного участка, который перераспределяется <2> |
|||||
|
|
|||||
Строительством, реконструкцией здания, сооружения | ||||||
Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией |
|
|||||
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
|||||
|
|
|||||
Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется | ||||||
Тип здания, сооружения, объекта незавершенного строительства |
|
|||||
Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией) |
|
|||||
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) |
|||||
|
|
|||||
|
Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение |
|||||
Кадастровый номер помещения |
Адрес помещения |
|||||
|
|
|
Лист N ___ |
Всего листов _____ |
||||||||
|
Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения |
|||||||||
|
Образование жилого помещения |
Количество образуемых помещений |
|
|||||||
Образование нежилого помещения |
Количество образуемых помещений |
|
||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения |
Адрес здания, сооружения |
|||||||||
|
|
|||||||||
|
|
|||||||||
Дополнительная информация: |
|
|||||||||
|
|
|||||||||
|
|
|||||||||
Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела помещения | ||||||||||
Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) <3> |
Вид помещения <3> |
Количество помещений <3> |
||||||||
|
|
|
||||||||
Кадастровый номер помещения, раздел которого осуществляется |
Адрес помещения, раздел которого осуществляется |
|||||||||
|
|
|||||||||
|
|
|||||||||
Дополнительная информация: |
|
|||||||||
|
|
|||||||||
|
|
|||||||||
Образованием помещения в здании, сооружении путем объединения помещений в здании, сооружении | ||||||||||
Образование жилого помещения |
Образование нежилого помещения |
|||||||||
Количество объединяемых помещений |
|
|||||||||
Кадастровый номер объединяемого помещения <4> |
Адрес объединяемого помещения <4> |
|||||||||
|
|
|||||||||
|
|
|||||||||
Дополнительная информация: |
|
|||||||||
|
|
|||||||||
|
|
|||||||||
Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования | ||||||||||
Образование жилого помещения |
Образование нежилого помещения |
|||||||||
Количество образуемых помещений |
|
|||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения |
Адрес здания, сооружения |
|||||||||
|
|
|||||||||
|
|
|||||||||
Дополнительная информация: |
|
|||||||||
|
|
|
Лист N ___ |
Всего листов _____ |
||||
3.3 |
Аннулировать адрес объекта адресации: |
|||||
Наименование страны |
|
|||||
Наименование субъекта Российской Федерации |
|
|||||
Наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации |
|
|||||
Наименование поселения |
|
|||||
Наименование внутригородского района городского округа |
|
|||||
Наименование населенного пункта |
|
|||||
Наименование элемента планировочной структуры |
|
|||||
Наименование элемента улично-дорожной сети |
|
|||||
Номер земельного участка |
|
|||||
Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства |
|
|||||
Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении |
|
|||||
Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир) |
|
|||||
Дополнительная информация: |
|
|||||
В связи с: | ||||||
Прекращением существования объекта адресации | ||||||
|
Отказом в осуществлении кадастрового учета объекта адресации по основаниям, указанным в пунктах 1 и 3 части 2 статьи 27 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 221-ФЗ "О государственном кадастре недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 31, ст. 4017; 2008, N 30, ст. 3597; 2009, N 52, ст. 6410;2011, N 1, ст. 47;N 49, ст. 7061; N 50, ст. 7365; 2012, N 31, ст. 4322; 2013, N 30, ст. 4083; официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 23 декабря 2014 г.) |
|||||
|
Присвоением объекту адресации нового адреса |
|||||
Дополнительная информация: |
|
|
Лист N ___ |
Всего листов _____ |
||||||||||||
4 |
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации |
|||||||||||||
|
|
физическое лицо: |
||||||||||||
|
|
|
фамилия: |
имя (полностью): |
отчество (полностью) (при наличии): |
ИНН (при наличии): |
||||||||
|
|
|
|
|||||||||||
документ, удостоверяющий личность: |
вид: |
серия: |
номер: |
|||||||||||
|
|
|
||||||||||||
дата выдачи: |
кем выдан: |
|||||||||||||
"___" __________ _____ г. |
|
|||||||||||||
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты (при наличии): |
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | ||||||||||||||
|
|
|
полное наименование: |
|
||||||||||
ИНН (для российского юридического лица): |
КПП (для российского юридического лица): |
|||||||||||||
|
|
|||||||||||||
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): |
дата регистрации (для иностранного юридического лица): |
номер регистрации (для иностранного юридического лица): |
||||||||||||
|
"___" __________ _____ г. |
|
||||||||||||
| ||||||||||||||
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты (при наличии): |
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
| ||||||||||||||
Вещное право на объект адресации: | ||||||||||||||
|
|
|
|
право собственности |
||||||||||
|
|
|
|
право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации |
||||||||||
|
|
|
|
право оперативного управления имуществом на объект адресации |
||||||||||
|
|
|
|
право пожизненно наследуемого владения земельным участком |
||||||||||
|
|
|
|
право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком |
||||||||||
5 |
Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса): |
|||||||||||||
Лично |
В многофункциональном центре |
|||||||||||||
|
Почтовым отправлением по адресу: |
|
||||||||||||
|
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг |
|||||||||||||
|
В личном кабинете федеральной информационной адресной системы |
|||||||||||||
|
На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов) |
|
||||||||||||
6 |
Расписку в получении документов прошу: |
|||||||||||||
Выдать лично |
Расписка получена: ________________________________________________ (подпись заявителя) |
|||||||||||||
|
Направить почтовым отправлением по адресу: |
|
||||||||||||
| ||||||||||||||
Не направлять |
|
Лист N ___ |
Всего листов _____ |
||||||||||
7 |
Заявитель: |
|||||||||||
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | ||||||||||||
|
Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации |
|||||||||||
|
|
|
физическое лицо: |
|||||||||
фамилия: |
имя (полностью): |
отчество (полностью) (при наличии): |
ИНН (при наличии): |
|||||||||
|
|
|
|
|||||||||
документ, удостоверяющий личность: |
вид: |
серия: |
номер: |
|||||||||
|
|
|
||||||||||
дата выдачи: |
кем выдан: |
|||||||||||
"___" __________ _____ г. |
|
|||||||||||
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты (при наличии): |
||||||||||
|
|
|
||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||||||||
| ||||||||||||
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | ||||||||||||
полное наименование: |
|
|||||||||||
КПП (для российского юридического лица): |
ИНН (для российского юридического лица): |
|||||||||||
|
|
|||||||||||
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): |
дата регистрации (для иностранного юридического лица): |
номер регистрации (для иностранного юридического лица): |
||||||||||
|
"___" __________ _____ г. |
|
||||||||||
почтовый адрес: |
телефон для связи: |
адрес электронной почты (при наличии): |
||||||||||
|
|
|
||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||||||||
| ||||||||||||
8 |
Документы, прилагаемые к заявлению: |
|||||||||||
| ||||||||||||
Оригинал в количестве _____ экз., на _____ л. |
Копия в количестве _____ экз., на _____ л. |
|||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
Оригинал в количестве _____ экз., на _____ л. |
Копия в количестве _____ экз., на _____ л. |
|||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
Оригинал в количестве _____ экз., на _____ л. |
Копия в количестве _____ экз., на _____ л. |
|||||||||||
9 |
Примечание: |
|||||||||||
| ||||||||||||
| ||||||||||||
|
|
Лист N ___ |
Всего листов _____ |
||||
10 |
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги. |
|||||
11 |
Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям. |
|||||
12 |
Подпись |
Дата |
||||
|
_________________ (подпись) |
_______________________ (инициалы, фамилия) |
"___" __________ _____ г. |
|||
13 |
Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: |
|||||
|
|
|||||
|
|
|||||
|
|
_____________________________
<1> Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.
<2> Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.
<3> Строка дублируется для каждого разделенного помещения.
<4> Строка дублируется для каждого объединенного помещения.
_____________________________
Примечание.
Заявление о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании
его адреса (далее - заявление) на бумажном носителе оформляется на
стандартных листах формата A4. На каждом листе указывается его
порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах
всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается
общее количество листов, содержащихся в заявлении.
Если заявление заполняется заявителем самостоятельно на бумажном
носителе, напротив выбранных сведений в специально отведенной графе
проставляется знак: "V"
( |
V |
). |
При оформлении заявления на бумажном носителе заявителем или по его
просьбе специалистом органа местного самоуправления, органа
государственной власти субъекта Российской Федерации - города
федерального значения или органа местного самоуправления
внутригородского муниципального образования города федерального
значения, уполномоченного законом указанного субъекта Российской
Федерации на присвоение объектам адресации адресов, с использованием
компьютерной техники могут быть заполнены строки (элементы реквизита),
имеющие отношение к конкретному заявлению. В этом случае строки, не
подлежащие заполнению, из формы заявления исключаются.
Подписывая настоящее заявление, я бессрочно даю согласие на
обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение) администрацией города Шимановск своих
персональных данных, указанных в настоящем заявлении, для целей
размещения в системе электронного делопроизводства и документооборота.
___________________________ _____________ ___ __________ _____
(ФИО) (подпись) (дата)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.