Приложение N 5. Заявление об оплате услуг по погребению

Приложение N 5
к Порядку погребения погибших
(умерших) военнослужащих, граждан,
призванных на военные сборы, граждан,
пребывавших в добровольческих
формированиях, граждан, уволенных
с военной службы, ветеранов военной
службы, участников и инвалидов
Великой Отечественной войны,
ветеранов боевых действий, оплаты услуг
по погребению, а также изготовления
и установки намогильных сооружений
(надгробий)

 

Рекомендуемый образец

 

                                        Командиру воинской части

                                       (руководителю организации,

                                           военному комиссару)

                               __________________________________________

                               (наименование воинской части (организации,

                               __________________________________________

                                     субъекта Российской Федерации)

                               от________________________________________

                                               (фамилия, имя,

                               _________________________________________,

                                    отчество (при наличии) заявителя)

                               проживающей(его) по адресу:_______________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               тел.______________________________________

 

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                         об оплате услуг по погребению

 

     Прошу оплатить мне услуги по погребению в сумме_______руб.______коп.

в связи с погребением погибшего(ей) (умершего(ей)________________________

                                                     (фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

            отчество (при наличии) погибшего(ей) (умершего(ей)

     Категория   погибшего(ей)    (умершего(ей)   (проставить   отметку в

соответствующем квадрате):

     /-\

     | | военнослужащий;

     \-/

     /-\

     | | гражданин, призванный на военные сборы;

     \-/

     /-\

     | | гражданин, пребывавший в добровольческом формировании;

     \-/

     /-\

     | | гражданин, уволенный с военной службы;

     \-/

     /-\

     | | ветеран военной службы;

     \-/

     /-\

     | | участник Великой Отечественной войны;

     \-/

     /-\

     | | инвалид Великой Отечественной войны;

     \-/

     /-\

     | | ветеран боевых действий.

     \-/

 

     Дата гибели (смерти) погибшего(ей) (умершего(ей)____________________

     Место захоронения (кремации) погибшего(ей) (умершего(ей):___________

_________________________________________________________________________

                      (государство, населенный пункт,

_________________________________________________________________________

                     наименование кладбища (крематория),

_________________________________________________________________________

                 номер участка (сектора), ряда, могилы (ячейки)

     Оплату услуг по погребению прошу произвести по следующим реквизитам:

     номер счета ________________________________________________________

     наименование банка _________________________________________________

     корреспондентский счет банка _______________________________________

     БИК__________________ИНН ___________________КПП ____________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     4.__________________________________________________________________

     5.__________________________________________________________________

     6.__________________________________________________________________

     7.__________________________________________________________________

 

     "___"___________ 20____г.     ______________________________________

                                         (подпись, фамилия, инициалы)

 

     Расписку-уведомление получил:_______________________________________

                                   (дата, подпись, фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

 

          Расписка-уведомление о приеме заявления и документов

                      для оплаты услуг по погребению

 

     Заявление___________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

и указанные в заявлении документы в количестве_______________________штук

на________листах приняты "____"___________ 20____г.

     Регистрационный номер заявления_____________________________________

_________________________________________________________________________

   (должность, подпись, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление)

________________________

       (телефон)