Приложение 2. Заявление о назначении денежной выплаты из средств материнского (семейного) капитала в Алтайском крае

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление денежной выплаты
из средств материнского (семейного) капитала
в Алтайском крае"

	В краевое государственное казенное учреждение "Управление социальной защиты
	населения по
		(городскому округу
	"
	и (или) муниципальному району (округу)
	(адрес)

Заявление
о назначении денежной выплаты из средств материнского (семейного) капитала в Алтайском крае

1. Сведения о заявителе

Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла); состою в браке; в разводе; вдовец (вдова)
Адрес места жительства 2
Гражданство
Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака 3
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) 4
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего)
	(дата смерти)
Место работы 5
ИНН работодателя (налогового агента) 6
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 7

Дополнительные сведения

Материнский (семейный) капитал предоставлен согласно приказу Министерства социальной защиты Алтайского края (Главного управления Алтайского края по социальной защите населения и преодолению последствий ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, Главного управления Алтайского края по труду и социальной защите, Министерства труда и социальной защиты Алтайского края) (нужное подчеркнуть) от ________________ N _______

Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

2. Сведения о супруге заявителя 8

Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Реквизиты записи акта о заключении брака
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Место работы 5
ИНН работодателя (налогового агента) 6
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 7

Дополнительные сведения

Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	Да/Нет
	(нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает (отбывал) наказание)
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	Да/Нет
	(нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)

3. Сведения о детях заявителя 9

Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Заявитель является для ребенка	родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть)

Дополнительные сведения

Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения 10	Да/Нет
	(нужное подчеркнуть)

4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 11

		Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников
за пределами Российской Федерации.
		Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались в общеобразовательной
организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения и не получали стипендию.
		Вы или члены вашей семьи получали стипендию и иные денежные выплаты,
предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научных и научно-педагогических кадров, и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям.
		Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву.
		Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание
судей, вышедших в отставку.
		Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые
государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей.
		Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения
специального налогового режима "Налог на профессиональный доход".
		Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении
с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.
		Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших)
военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

5. Информация для осуществления денежной выплаты

Наименование кредитной организации:
БИК кредитной организации:
КПП кредитной организации:
Номер счета заявителя:

Документы приняты: в МФЦ:
"____" ____________ 20____ г.			Регистрационный N