Приложение 1. Направление на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение 1
к распоряжению МЗ УР
от 26 апреля 2023 г. N 0634

______________________________________

(наименование медицинской организации)

______________________________________

______________________________________

(почтовый адрес)

______________________________________

(электронная почта)

Направление N __________
на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Ф.И.О. пациента ____________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): ________________

____________________________________________________________________

Номер полиса ОМС и название страховой медицинской  организации  (при

наличии) ___________________________________________________________

Страховое свидетельство обязательного пенсионного  страхования  (при

наличии) ___________________________________________________________

Социальный статус __________________________________________________

Льготная категория (при наличии), наличие права на НСУ _____________

Код диагноза основного заболевания по МКБ __________________________

Профиль, наименование вида высокотехнологичной медицинской помощи  в

соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент

для оказания высокотехнологичной медицинской помощи ________________

____________________________________________________________________

Врач __________________________ _________ __________________________

     (должность лечащего врача) (подпись)  (фамилия, имя, отчество)

     __________________________  ___________________________________

        (контактный телефон)      (электронная почта (при наличии))

Главный врач (уполномоченное лицо - должность) ______ ______________

                                            (подпись) (фамилия, имя,

                                                        отчество)

Дата            М.П.