Приложение N 4. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту

        ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                   (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                 (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

                _________________________________________________________

                _________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), данные

                 документа, удостоверяющего личность, контактный телефон,

                     адрес электронной почты уполномоченного лица)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении муниципальной услуги

Прошу   предоставить   муниципальную  услугу  "Предоставление  права   на

въезд  и  передвижение  грузового  автотранспорта в зонах ограничения его

движения  по  автомобильным  дорогам общего пользования местного значения

Калачевского  муниципального  района"  и выдать пропуск (пропуска) сроком

действия ___________________

          (указать срок)

в  количестве  _______________ пропуска (ов), предоставляющего (их) право

на  въезд  и передвижение грузового транспортного средства (указать марку

и государственный регистрационный знак) в зонах ограничения его движения.