Приложение

Приложение
к распоряжению администрации Сургутского района
от 27 апреля 2023 г. N 299-р

Акт
приёма-сдачи жилого дома, расположенного по адресу: ___________,
ул. _____________________, N ________, на снос

"_____ " ___________ 20__ год

Основание: передача объекта на снос, проверка фактического освобождения и отключения от инженерных сетей.

Комиссия в составе:

Представитель МКУ "Казна Сургутского района" 1	____________________,
Представитель департамента ЖКХ, Э, ТиС 2	____________________,
Представитель ресурсоснабжающей организации, осуществляющей подачу электроэнергии 3	____________________,
Представитель ресурсоснабжающей организации, осуществляющей подачу тепловодоснабжения/водоотведения 4	____________________,
Представитель организации, осуществляющей снос объекта 5	____________________,
Представитель администрации поселения 6	____________________,

Комиссия в указанном составе, произвела обследование объекта, расположенного по адресу:

_______________________________________________________, N____________

1. Юридически освобождён/не освобождён (копия акта, договор, постановление прилагается):

Жилые помещения, являющиеся собственностью муниципального образования Сургутский муниципальный район Ханты-Мансийского автономного округа - Югры	освобождён	____________ подпись	представитель МКУ "Казна Сургутского района"
	не освобождён	____________ подпись
Жилые помещения, являющиеся собственностью администрации поселения, а также помещений, в отношении которых осуществляется процедура изъятия в рамках статьи 32 ЖК РФ	освобождён	____________ подпись	представитель администрации поселения
	не освобождён	____________ подпись

2. Фактически освобожден/не освобожден:

Жилые помещения, являющиеся собственностью муниципального образования Сургутский муниципальный район Ханты-Мансийского автономного округа - Югры	освобождён	____________ подпись	представитель МКУ "Казна Сургутского района"
	не освобождён	____________ подпись
Жилые помещения, являющиеся собственностью администрации поселения, а также помещений, в отношении которых осуществляется процедура изъятия в рамках статьи 32 ЖК РФ	освобождён	____________ подпись	представитель администрации поселения
	не освобождён	____________ подпись

3. Тепловодоснабжение, электроснабжение отключено/ не отключено:

отключено	____________ подпись
	____________ подпись
	____________ подпись
не отключено	____________ подпись
	____________ подпись
	____________ подпись

Принято решение:

Департаментом ЖКХ, Э, ТиС объект принят/не принят на снос.

Представитель МКУ "Казна Сургутского района"	____________________, (подпись)
Представитель департамента ЖКХ, Э, ТиС	____________________, (подпись)
Представитель ресурсоснабжающей организации, осуществляющей подачу электроэнергии	____________________, (подпись)
Представитель ресурсоснабжающей организации, осуществляющей подачу тепловодоснабжения/водоотведения	____________________, (подпись)
Представитель организации, осуществляющей снос объекта	____________________, (подпись)
Представитель администрации поселения	____________________, (подпись)

¹ Ответственное лицо в части подтверждения юридического и фактического освобождения жилых помещений, являющихся собственностью муниципального образования Сургутский муниципальный район Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

² Ответственное лицо в части организации мероприятий по передаче объекта под снос, принятию под снос.

³ Ответственное лицо в части подтверждения факта отключения от электрических сетей.

⁴ Ответственное лицо в части подтверждения факта отключения от сетей тепловодоснабжения/водоотведения.

⁵ Ответственное лицо в части принятия объекта под снос.

⁶ Ответственное лицо в части подтверждения юридического и фактического освобождения жилых помещений, являющихся собственностью администрации поселения, а также в отношении которых осуществляется процедура изъятия в рамках статьи 32 ЖК РФ.