Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Тверской области
от 25.04.2023 N 174-пп

"Приложение 1
к Порядку предоставления
дополнительной меры социальной поддержки
гражданам путем оплаты стоимости питания детей
из нуждающихся в социальной
поддержке семей, обучающихся
в муниципальных и государственных
бюджетных (казенных, автономных)
общеобразовательных
организациях Тверской области

                               Заявление

       о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки

     гражданам путем оплаты стоимости питания детей из нуждающихся

      в социальной поддержке семей, обучающихся в муниципальных

         и государственных бюджетных (казенных, автономных)

         общеобразовательных организациях Тверской области

                                           В государственное казенное

                                           учреждение Тверской области

                                           "Центр выплат "Тверская семья"

     Прошу   предоставить   дополнительную   меру   социальной  поддержки

гражданам   путем   оплаты  стоимости  питания  детей  из  нуждающихся  в

социальной поддержке семей, обучающихся в муниципальных и государственных

бюджетных   (казенных,   автономных)   общеобразовательных   организациях

Тверской области (далее - дополнительная мера социальной поддержки).

     1. Сведения о заявителе

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Гражданство
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Дата рождения (дд. мм. гггг)
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)
Адрес места жительства 2
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака 3
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) (при наличии) 4
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
	(Ф. И. О. умершего)
	(дата смерти)
Место работы 5
ИНН работодателя (налогового агента) 6
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (при наличии)
Сведения о сумме иных полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, доходах, сведения о которых не могут быть получены в рамках межведомственного электронного взаимодействия 7
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

     2. Сведения о представителе заявителя (при наличии)

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения (дд. мм. гггг)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 7
Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя на подачу настоящего заявления от имени заявителя 8
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)

     3. Сведения о супруге заявителя 9

     ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о заключении брака
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 1
Дата рождения (дд. мм. гггг)
Адрес места жительства 2
Место работы 5
ИНН работодателя (налогового агента) 6
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов (при наличии)

     ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

В отношении супруга (супруги) принято решение о лишении родительских прав или ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), на которого (которых) подается заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки;	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
Супруг (супруга) находится на полном государственном обеспечении	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Супруг (супруга) относится к категории военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, а также военнослужащих, обучающихся в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключивших контракт о прохождении военной службы;	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Супруг (супруга) отбывает наказание в виде лишения свободы	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Супруг (супруга) находится на принудительном лечении по решению суда	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Супруг (супруга) признан безвестно отсутствующим или объявлен умершим	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)
Супруг (супруга) находится в розыске	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

     4. Сведения о детях заявителя 10

     Ребенок

     ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 2
Дата рождения (дд. мм. гггг)
Заявитель является для ребенка	родителем/иным законным представителем
	(нужное подчеркнуть)

     ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 11	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)

В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 12	ДА/НЕТ
	(нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)
Несовершеннолетний ребенок, ребенок в возрасте до 23 лет, обучающиеся в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения, состоит в браке	ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть)

     СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Наименование общеобразовательной организации, в которой обучается ребенок
Наименование муниципального образования Тверской области по месту расположения общеобразовательной организации, в которой обучается ребенок

     5. Сделайте  отметку  в  соответствующем  квадрате,  если  одно  или

несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи  является

верным в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 12

Вы или члены вашей семьи получали стипендии и иные денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научных и научно-педагогических кадров, лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям;

	Вы или члены вашей семьи получали алименты;

	Вы или члены вашей семьи получали выплаты правопреемникам умерших застрахованных лиц в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации об обязательном пенсионном страховании;

Вы или члены вашей семьи получали денежное довольствие (денежное содержание) военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью, а также дополнительные выплаты, имеющие постоянный характер, и продовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка), установленные законодательством Российской Федерации (при наличии);

	Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей;

	Вы или члены вашей семьи получали дивиденды, проценты и иные доходы, полученные по операциям с ценными бумагами и операциям с производными финансовыми инструментами, а также в связи с участием в управлении собственностью организации;

	Вы или члены вашей семьи получали доходы в виде процентов по вкладам (остаткам на счетах) в банках;

	Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход".

	Вы или члены вашей семьи получали доходы от осуществления предпринимательской деятельности, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходы от осуществления частной практики (за исключением грантов, субсидий и других поступлений, имеющих целевой характер расходования и предоставляемых в рамках поддержки предпринимательства, документы (сведения) о которых заявитель или члены его семьи вправе представить);

	Вы или члены вашей семьи получали доходы от реализации и сдачи в аренду (наем, поднаем) имущества;

	Вы или члены вашей семьи получали доходы по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности и лицензионным договорам;

	Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в результате выигрышей, выплачиваемых организаторами лотерей, тотализаторов и других основанных на риске игр.
	Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку;

Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, других органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью;

	Вы или члены вашей семьи получали доход за пределами Российской Федерации.

Дата "

"

20

г. Подпись заявителя

     Предоставляю государственному казенному учреждению Тверской  области

"Центр выплат "Тверская  семья",  государственным  бюджетных  учреждениям

"Социально-реабилитационный центр для  несовершеннолетних"  муниципальных

образований Тверской области и  государственному  автономному  учреждению

Тверской    области     "Многофункциональный     центр     предоставления

государственных и муниципальных услуг" бессрочное согласие на  обработку,

использование и передачу третьим лицам моих персональных данных, а  также

персональных  данных  моих  несовершеннолетних  детей  в   соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее

- Федеральный закон от 27.07.2006 N 152-ФЗ).

     Я проинформирован(а) о том, что под обработкой  персональных  данных

понимаются  действия  (операции)  с  персональными   данными     в рамках

выполнения Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ, конфиденциальность

персональных данных  соблюдается  в  рамках  исполнения  законодательства

Российской Федерации. Настоящее согласие предоставляется на осуществление

любых действий, совершаемых с использованием  средств  автоматизации  или

без использования таких средств в  отношении  моих  персональных  данных,

которые необходимы для достижения указанных  выше  целей,  включая  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Заявитель (представитель заявителя) ____________ ___________________

                                          (подпись)   (фамилия, имя,

                                                   отчество (при наличии)

     Супруг(а) заявителя: __________ ____________________________________

                           (подпись)      (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии)

     Согласие  на   обработку   и   использование     персональных данных

предоставляется   заявителем   и   супругой(ом)        заявителя, а также

представителем  заявителя   (в   случае   подачи   настоящего   заявления

представителем заявителя).

     ____________________________________________________________________

        (дата, подпись, должность, фамилия, имя, отчество специалиста,

                    принявшего заявление и документы)

-------------------------------------------

     1 В случае указания в качестве документа, удостоверяющего  личность,

паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер,  дата

выдачи  паспорта,  код  подразделения,  выдавшего  паспорт,  наименование

органа, выдавшего паспорт.

     В случае указания в качестве  документа,  удостоверяющего  личность,

свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о  рождении  -

номер записи акта, дата составления  записи  акта,  наименование  органа,

которым  произведена  государственная   регистрация   акта   гражданского

состояния.

     2 Указывается адрес регистрации по месту жительства (пребывания) или

фактического проживания.

     3 Указываются реквизиты записи акта о расторжении  брака  в  случае,

если заявитель указал  в  графе  "Семейное  положение"  статус  "разведен

(разведена)". Указываются реквизиты записи  акта  о  заключении   брака в

случае, если  заявитель  указал  в  графе  "Семейное  положение"  "вдовец

(вдова)".

     4 Указываются в случае, если  заявитель  указал  в  графе  "Семейное

положение" статус "вдовец (вдова)".

     5 Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг  (супруга)

являются   военнослужащими,    сотрудниками    учреждений    и    органов

уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной

службы безопасности, органов государственной охраны Российской Федерации,

органов  внутренних  дел   Российской   Федерации,     таможенных органов

Российской Федерации, войск национальной  гвардии  Российской  Федерации,

органов  принудительного  исполнения   Российской   Федерации,   Главного

управления специальных программ Президента Российской Федерации.

     6 Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг  (супруга)

являются  военнослужащими,  сотрудниками   войск   национальной   гвардии

Российской  Федерации,  органов  принудительного  исполнения   Российской

Федерации, таможенных органов Российской Федерации,  Главного  управления

специальных программ Президента Российской Федерации.

     7 В случае указания в качестве документа, удостоверяющего  личность,

паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер,  дата

выдачи  паспорта,  код  подразделения,  выдавшего  паспорт,  наименование

органа, выдавшего паспорт.

     В случае указания в качестве  документа,  удостоверяющего  личность,

свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о  рождении  -

номер записи акта, дата составления  записи  акта,  наименование  органа,

которым  произведена  государственная   регистрация   акта   гражданского

состояния.

     8   Представитель    заявителя    обязан       представить документ,

подтверждающий полномочия представителя на подачу настоящего заявления от

имени заявителя.

     9 Заполняется в случае, если  заявитель  указал  в  графе  "Семейное

положение" статус "состою в браке".

     10 Заполняется на каждого  ребенка,  входящего  в  состав   семьи, в

отдельности. При наличии большего,  чем  один,  количества  детей  раздел

должен быть добавлен дополнительной таблицей в соответствии с пунктом 4.

     11 Заполняется в случае, если ребенок старше 14 лет.".