Приложение N 3. Согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление земельных участков
в собственность по договору
купли-продажи собственникам зданий,
строений, сооружений из земель,
находящихся в государственной или
муниципальной собственности на
территории муниципального
образования "город Десногорск"
Смоленской области"

                                  _______________________________________

                                  от гражданина(ки)

                                  _______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                  _______________________________________

                                  проживающего по адресу:________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

СОГЛАСИЕ
субъекта на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ______________ серия _____ N _________

Выдан "____" _________ _____ г. _________________________________________

                                           (кем выдан, когда)

________________________________________________________________________,

в  соответствии   с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ    "О

персональных   данных"  выражаю  согласие  на  обработку   представленных

персональных данных:

фамилии, имени, отчества, _______________________________________________

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю согласие на следующие действия с персональными данными: сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передача  (распространение,

представление, доступ).

     Я  согласен(на)  с  тем,  что  персональные  данные будут ограничено

доступны                руководителям               и        специалистам

_________________________________________________________________________

___________________  исключительно  в целях обработки персональных данных

с соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован(а) о том, что настоящее согласие действует в течение

установленного  законодательством срока хранения моих персональных данных

и может быть отозвано мной в письменной форме.

"___" ___________ 20 г. _____________ _____________________

          дата              подпись           Ф.И.О.

Согласие принял(а) "___" _________ 20 г. __________ _____________________

                           дата            подпись    Ф.И.О. специалиста